VII-Electrophysiologie pédiatrique

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Florence Rigaudière, Eliane Delouvrier et Jean-François Le Gargasson, «VII-2 : ELECTROPHYSIOLOGIE PEDIATRIQUE : EXEMPLES», Oeil et physiologie de la vision [En ligne], VII-Electrophysiologie pédiatrique, publié le 04/06/2012, mis à jour le 04/04/2014, URL : http://lodel.irevues.inist.fr/oeiletphysiologiedelavision/index.php?id=162, https://doi.org/10.4267/oeiletphysiologiedelavision.162

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VII-2 : ELECTROPHYSIOLOGIE PEDIATRIQUE : EXEMPLES
Première partie

Table des matières

Texte intégral

1Collaborations : Anne Jacob & David Lebrun : prise en charge des enfants et enregistrements des bilans ; Dr Pierre Bitoun, Hôpital Jean Verdier, Bondy, AP-HP : analyses génétiques ; Dr Monique Elmaleh-Bergès, Hôpital Robert Debré, Paris, AP-HP : imagerie pédiatrique.

2Les circonstances de mise en œuvre d’un bilan électrophysiologique sont différentes selon les signes d’appel : déficit visuel ou pathologie systémique au premier plan. Elles sont également différentes selon les âges, nourrisson ou grand enfant. Elles ont cependant un point commun, la recherche, l’évaluation, le diagnostic ou le pronostic d’une déficience visuelle.

3Le but de ce chapitre n’est pas de reprendre de façon exhaustive toute la pathologie ophtalmo-pédiatrique, mais de présenter quelques exemples illustrant l’intérêt du bilan électrophysiologique chez l’enfant.

Absence d’éveil visuel ou comportement visuel anormal chez le nourrisson

4En l’absence d’antécédents pathologiquesnéonataux ou périnataux, l’éveil visuel normal du nourrisson esttrès précoce, avant l’âge de deux mois. Une absence de fixation, de sourire ou d’intérêt, de poursuite, un strabisme constant, une photophobie intense, un nystagmus (Lambert, Taylor & Kriss, 1989), une errance du regard, des signes digito-oculaires ou des mouvements stéréotypés, déclenchent une consultation spécialisée en ophtalmologie et/ou en neurologie.

Eléments cliniques à rechercher

5L’examen clinique ophtalmologique doit être rigoureux.

6Une anomalie des annexes ou des globes oculaires peut être évidente.

7L’oculomotricité doit être soigneusement analysée. Tous les systèmes sont évalués en fonction de l’âge de l’enfant, fixation, saccades, poursuite, mais aussi réflexes vestibulo-oculaires et nystagmus opto-cinétique en monoculaire et binoculaire. On recherche un strabisme, des mouvements anormaux : nystagmus, dyskinésie des saccades, déviation du regard, crises oculogyres évocatrices d’une épilepsie.

8On observe les pupilles : anisocorie, réflexes photomoteurs, recherche d’un déficit du réflexe pupillaire afférent qui ferait craindre une neuropathie optique unilatérale.

9Une réfraction sous cycloplégie est indispensable ; elle peut mettre en évidence une forte amétropie, myopie ou hypermétropie dont la correction amènera rapidement la résolution de la symptomatologie.

10On examine à la lampe à fente les cornées (taille, transparence), les cristallins, (cataracte partielle ou complète, uni ou bilatérale, ectopie), les iris (colobome, aniridie), un iris transilluminable chez un bébé nystagmique permet d’affirmer l’albinisme avec son hypoplasie maculaire.

11On recherche des signes indirects d’hypertonie oculaire qui imposent une mesure de la pression oculaire sous anesthésie générale.

12L’examen du fond d’œil peut être normal ou mettre en évidence des anomalies du vitré, des anomalies maculaires ou rétiniennes d’origines héréditaires (suspicion d’amaurose congénitale de Leber…), infectieuses (toxoplasmose…), tumorales (rétinoblastome…), traumatiques (maltraitance), malformatives, des séquelles d’embryo-foetopathies (rubéole…) ou des anomalies de la papille (colobome, hypoplasie…).

13L’association à des signes généraux est aussi soigneusement recherchée : retard psychomoteur, surdité, polydactylie…

14Au terme de cet examen, deux cas bien différents peuvent se présenter selon que l’on retrouve ou non des anomalies des globes oculaires expliquant le déficit visuel.

Anomalies visibles des globes oculaires

Microphtalmie

Exemple

15P., 4 mois présente une microphtalmie gauche avec micro-cornée et luxation partielle du cristallin gauche.

16L’exploration fonctionnelle visuelle est demandée pour apprécier la fonction visuelle de l’œil droit qui est cliniquement normal et celle, potentielle, de l’œil gauche après que sont connus les résultats de l’échographie et de l’IRM.

Echographie

17Figure VII-2-1. P., 4 mois : échographie de l’œil droit et de l’œil gauche. L’œil droit est normal avec un diamètre antéro-postérieur de 17,7 mm. L’œil gauche présente une microphtalmie avec micro-cornée, un diamètre antéro-postérieur de 16 mm, une petite chambre antérieure et un relativement volumineux cristallin d’aspect immature, subluxé, avec persistance du vitré primitif et artère hyaloïde.

IRM

18Figure VII-2-2. L’IRM cérébrale de cet enfant montre de plus une hypoplasie de la partie gauche de son chiasma et des bandelettes optiques gauches (tractus optique gauche), une hypoplasie du bulbe olfactif gauche, une dilatation ventriculaire et des petites zones d’hétérotopie nodulaire en regard des carrefours avec un relatif hypersignal de la substance blanche périventriculaire. Le corps calleux est complet, le lobe cérébelleux gauche paraît un peu moins volumineux que le droit avec une méga grande citerne asymétrique.

Analyse des résultats

19Figure VII-2-3. ERG flash : à droite, il est discernable ; les réponses sont sensiblement normales. A gauche, les réponses sont d’amplitudes diminuées. Ce résultat montre que la rétine droite est correctement fonctionnelle mais que la rétine gauche présente un dysfonctionnement important, probablement en relation avec la surface rétinienne restreinte due à la microphtalmie. PEV flash : après stimulation binoculaire ou de l’œil droit, il y a une réponse discernable en regard du lobe droit mais pas de réponse en regard du lobe gauche ; après stimulation de l’œil gauche, il n’y a pas de réponse discernable. Ces résultats suggèrent l’existence d’un trouble majeur de la conduction en zone juxta et/ou rétrochiasmatique gauche.

Synthèse

20On peut conclure 1- que la fonction visuelle de l’œil gauche se réduit au mieux à une perception lumineuse et 2- que le chiasma et le tractus gauche trouvés hypoplasiques aux examens neuroradiologiques, ne sont pas fonctionnels.

Cornée, iris, cristallin

21L’opacification partielle ou totale de la cornée, la présence de malformations iriennes, d’une cataracte congénitale, la persistance du vitré primitif peuvent être associées à des anomalies rétiniennes qui sont recherchées par électrophysiologie.

Albinisme oculaire

Exemple

22(Russell-Eggitt, Kriss & Taylor, 1990). J., 5 mois présente un nystagmus. L’iris est bleu transilluminable, la peau est claire, les cheveux et les phanères sont blonds. Les zones maculaires semblent atypiques. Il s’agit vraisemblablement d’un albinisme oculaire.

Analyse des résultats

23Figure VII-2-4. L’ERG flash est normal, reflet d’un fonctionnement rétinien global normal. Les PEV flash sont bien discernables ; après stimulation de l’œil droit, la réponse enregistrée en regard du lobe droit est moins ample que celle enregistrée en regard du lobe gauche ; après stimulation de l’œil gauche, c’est l’inverse.

Synthèse

24A cet âge, ce résultat peut être physiologique, (figures VII-1-36, VII-1-37, VII-1-38) mais, dans le contexte clinique, il est plutôt la traduction de l’hyperdécussation des voies croisées qui sous-tend l’albinisme oculaire. On note (flèche verte) que l’amplitude de la réponse binoculaire est comparable à celles des réponses monoculaires, suggérant que la maturation des mécanismes binoculaires n’est pas encore suffisante pour modifier l’amplitude des PEV, ce qui est compatible avec l’âge.

Remarque

25Dans ce cas, le diagnostic pouvait être affirmé cliniquement. Dans l’albinisme oculaire cependant, –albinisme « brun » ou tyrosinase-positive en particulier- la décoloration de l’iris, de la peau et des phanères peut être modérée voire très modérée et l’iris difficilement transilluminable (Apkarian & Bour, 2006), (Gronskov, Ek & Brondum-Nielsen, 2007). Dans ces cas difficiles, si les résultats électrophysiologiques montrent une asymétrie de réponses entre les lobes après stimulation de chaque œil, l’albinisme oculaire est fortement probable.

Aniridie et cataracte

Exemple

26S., 3 mois présente une aniridie bilatérale. A droite, il a une cataracte partielle qui laisse voir une papille droite hypolasique et atrophique et, à gauche, une cataracte totale. La question est de savoir s’il est légitime d’enlever le cristallin gauche, l’aniridie étant souvent associée à une hypoplasie papillaire et maculaire (Ndoye Roth, de Medeiros Quenum, Wane Khouma, Dieng, Ndiaye, Diane, Addaniaoui, Ba, Ndiaye & Wade, 2005) dont le mécanisme est différent de celui de l’albinisme (Neveu, Holder, Sloper & Jeffery, 2005).

Analyse des résultats

27Figure VII-2-5. L’ERG flash issu de l’œil droit ou gauche est normal, témoin d’un fonctionnement rétinien global normal à droite et à gauche. Les PEV flash sont discernables, asymétriques après stimulation de l’œil droit et de l’œil gauche. A droite, on observe une réponse atypique avec persistance de l’onde N 300 en regard du lobe droit et une réponse asymétrique enregistrée en regard du lobe gauche. A gauche, on observe une réponse de morphologie normale avec ses deux ondes P2 et N3, enregistrée en regard du lobe droit et une réponse asymétrique en regard du lobe gauche.

Synthèse

28Ces résultats montrent que derrière la cataracte totale, la rétine gauche est normalement fonctionnelle ; ils mettent aussi en évidence un trouble de la conduction plus important le long du nerf optique droit que gauche à relier probablement à l’hypoplasie de la papille droite. Les asymétries de réponses observées entre des deux lobes après stimulation de chaque œil peuvent être le reflet d’une asymétrie interhémisphèrique comme observée au cours des hypoplasies fovéales (Neveu, von dem Hagen, Morland & Jeffery, 2008) et donc suggérer la présence d’hypoplasies fovéales bilatérales.

29Ces éléments aideront le chirurgien à prendre sa décision opératoire.

Colobome papillaire

Signes cliniques

30Le colobome papillaire est une anomalie de développement de la papille liée à un défaut de fermeture de la fente embryonnaire à son extrémité postérieure. Il se présente comme une excavation blanche, à bords bien limités, décentrée vers le bas. L’anomalie peut s’étendre et englober la choroïde et la rétine inférieure adjacente ; le colobome papillaire est alors souvent associé à un colobome de l’iris et/ou à une microphtalmie.

31Le plus souvent, il n’y a pas de corrélation entre le déficit fonctionnel et l’aspect anatomique, soulignant l’intérêt de l’examen électrophysiologique pour apprécier précocement la fonction visuelle et, en cas de colobome unilatéral, pour évaluer les chances de récupération d’une éventuelle amblyopie fonctionnelle surajoutée (Tormene & Riva, 1998).

Exemple

32J., 3 mois présente un nystagmus horizontal depuis sa naissance. Le segment antérieur est normal ; on observe un petit colobome papillaire bilatéral.

Analyse des résultats

33Figure VII-2-6. ERG flash : les réponses sont discernables, symétriques entre l’œil droit et l’œil gauche, de morphologie et d’amplitude normales. Le fonctionnement des rétines est donc normal. PEV flash : après stimulation binoculaire, les réponses sont discernables avec une asymétrie d’amplitude entre les recueils effectués en regard du lobe droit (moins ample) et du lobe gauche. Après stimulation de l’œil droit puis gauche, les réponses sont discernables, l’asymétrie d’amplitude entre les recueils effectués en regard de chacun des lobes est retrouvée.

Synthèse

34Cette asymétrie d’amplitude des réponses doit être contrôlée. En effet, elle peut être physiologique compte tenu de l’âge ou bien liée à une possible désorganisation de la répartition des différentes fibres du nerf optique, même s’il n’y a habituellement pas d’atteinte rétrochiasmatique anatomiquement visible dans les cas de colobome papillaire.

35De plus, un enregistrement avec mise en œuvre de PEV damier vers l’âge de deux ou trois ans -si le nystagmus diminue- permettra d’apprécier les capacités de détection des voies maculaires et fournira des indications quant aux chances de récupération de l’amblyopie fonctionnelle surajoutée.

Anomalies associées

36La présence d’un colobome papillaire doit faire rechercher un certain nombre d’anomalies systémiques (Brodsky, 1994), (Daufenbach, Ruttum, Pulido & Keech, 1998). L’association à un syndrome de CHARGE en particulier ?Coloboma, Heart, Atresia choanale, Retarded growth, Genital anomalies, Ear anomalies? (Traboulsi, 2006), (Blake & Prasad, 2006), (Pedersen & Skovby, 2007) est retrouvée chez 15 à 30% des patients atteints de microphtalmie avec colobome papillaire.

Exemple

37A. est testé pour la première fois à l’âge de 2 ans -puis contrôlé à l’âge de 10 ans- pour évaluation de sa fonction visuelle potentielle dans le cadre d’un syndrome de CHARGE, associant chez lui, un large colobome papillaire et chorio-rétinien bilatéral asymétrique, plus important à droite qu’à gauche (figure VII-2-7), avec strabisme, nystagmus et une surdité appareillée. Cette évaluation précoce est d’autant plus importante que l’acuité visuelle de cet enfant malentendant ne sera appréciable que tardivement. Il est essentiel de faire la part de ses différents déficits sensoriels pour mieux adapter la prise en charge.

Analyse des résultats

38Figure VII-2-8. ERG flash : Les réponses des deux systèmes sont discernables, d’amplitudes diminuées pour le système photopique (ERG cone) et très diminuées pour le système scotopique (ERG conjoint et ERG syst scotopique), en relation probable avec la diminution de surface rétinienne.

39Figure VII-2-9. Les PEV flash, enregistrés à l’âge de 2 ans puis de 10 ans sont bien discernables du bruit de fond, symétriques après stimulation de l’œil droit ou du gauche. On observe une diminution d’amplitude des ondes entre l’âge de 2 ans et de 10 ans qui est normale, compte tenu de la maturation des enveloppes traversées par le signal électrophysiologique, associée à une diminution des temps de culmination, reflet de la maturation normale des voies visuelles. Les PEV damier enregistrés à titre systématique à 2 ans et 10 ans (non figurés ici) ne sont pas discernables, ce qui est compatible avec le nystagmus.

Synthèse

40L’ensemble de ces résultats indiquent que la surface rétinienne restante est fonctionnelle (ERG flash) et que les signaux générés au niveau des zones centrales des deux rétines sont bien transmis le long des voies visuelles jusqu’aux aires visuelles primaires. Ils ne permettent cependant pas d’apprécier les capacités de détection des zones maculaires à l’origine de l’acuité visuelle.

Remarque

41Ces deux exemples montrent que la réponse rétinienne (ERG flash) correspond sensiblement à la surface visible restante. Dans ce cas, l’exploration visuelle apporte des informations sur le fonctionnement des voies maculaires. Les PEV flash sont discernables dans les deux cas, augurant d’un fonctionnement correct des voies maculaires. Les PEV damier sont toujours non discernables en présence d’un nystagmus ; il ne faut pas en conclure que les capacités de détection des zones maculaires sont nulles.

Absence d’anomalies visibles des globes oculaires

Apraxie oculo-motrice

42L’apraxie oculo-motrice congénitale (AOMC), depuis sa description par Cogan (Cogan, 1952), est considérée comme une affection relativement bénigne. Elle peut cependant s’accompagner de difficultés neurodéveloppementales et s’associer à des anomalies structurelles, essentiellement cérébelleuses (hypoplasie du vermis) et du tronc cérébral, ainsi qu’à des maladies systémiques (maladie de Gaucher, ataxie-télangiectasie, syndrome de Joubert, CDG syndrome –Congenital Disorder of Glycolysation- etc) qui, elles-mêmes, s’accompagnent souvent de lésions du cervelet et du tronc cérébral.

43La détection de mutations NPHP1 dans l’apraxie oculo-motrice congénitale et dans le syndrome de Joubert compliquent encore le problème (Marr, Green & Willshaw, 2005), (Kondo, Saito, Floricel, Maegaki & Ohno, 2007).

Signes cliniques

44Jusque vers l’âge de 3 mois, le bébé semble n’avoir aucun contact visuel. Il est adressé à l’ophtalmologiste pour suspicion de déficience visuelle profonde or l’examen clinique est normal. Si l’on sollicite plus précisément cet enfant en se plaçant face à lui, on s’aperçoit qu’il accroche le regard et répond au sourire. Le diagnostic d’apraxie oculo-motrice congénitale est évoqué. Il s’agit non pas d’un déficit sensoriel mais d’un trouble oculo-moteur, défaut d’initiation des saccades que l’enfant compensera par des mouvements de tête dès qu’il aura acquis un contrôle suffisant des muscles du cou, rendant alors le diagnostic évident.

Exemple

45J. testée à 2,5 mois et contrôlée à 8 mois. J. est adressée à 2,5 mois pour un comportement de cécité, avec absence de poursuite oculaire. Le bilan ophtalmologique est normal par ailleurs ; il existe une fixation correcte et une réponse au sourire dans le regard de face. L’examen neurologique est normal.

Analyse des résultats

46Figure VII-2-10. L’ERG flash enregistré à l’âge de 2,5 mois avec des électrodes sclérocornéennes est discernable ; les réponses sont normales, excluant un dysfonctionnement rétinien majeur.

47Figure VII-2-11. A 2,5 mois, les PEV flash enregistrés uniquement avec des stimulations binoculaires, sont bien discernables avec une morphologie et des amplitudes normales pour l’âge. Ceux enregistrés à l’âge de 8 mois montrent une évolution normale : diminution des temps de culmination pour les PEV flash binoculaire et sommation binoculaire attestée par les PEV flash binoculaire plus amples que les PEV flash monoculaire (œil droit ou œil gauche).

48La normalité du premier examen pratiqué à 2,5 mois pouvait évoquer un retard de maturation simple. Mais dans le contexte clinique, elle oriente plutôt vers le diagnostic d’apraxie oculomotrice congénitale.

IRM

49Figure VII-2-12. L’IRM pratiquée montre un aspect dysplasique des folioles cérébelleux avec kystes sous corticaux, une diminution de volume du vermis, une horizontalisation des pédoncules cérébelleux supérieurs et des plages d’anomalies de signal de la substance blanche ; ces anomalies sont souvent retrouvées dans l’apraxie oculo-motrice (Sargent, Poskitt & Jan, 1997), (Kondo et al., 2007).

Evolution et contrôle

50A l’âge de 8 mois, le diagnostic d’apraxie oculo-motrice est devenu cliniquement évident devant les grands mouvements de tête typiques qui compensent le déficit oculo-moteur ; il y a eu apparition d’un strabisme convergent et l’aspect des rétines est normal.

51Figure VII-2-10 en bas : les ERG sont toujours normaux ; les rétines sont donc normalement fonctionnelles. Ces résultats ne sont pas en faveur d’un syndrome de Joubert qui associe des mouvements anormaux, des anomalies cerébelleuses et des aspects rétiniens dystrophiques avec anomalies à l’ERG pour Lambert et al. (Lambert, Kriss, Gresty, Benton & Taylor, 1989), cependant non retrouvés dans la série publiées par Khan et al. (Khan, Oystreck, Koenig & Salih, 2008).

Synthèse

52L’ensemble des résultats, l’évolution clinique et l’absence d’anomalie rétinienne visible et à l’ERG, étaye le diagnostic évoqué d’apraxie oculomotrice congénitale.

Retard de maturation sans nystagmus

Clinique

53Le nourrisson n’accroche pas le regard ; il ne réagit que faiblement à la lumière. Il n’y a pas de nystagmus et son fond d’œil est normal ; les antécédents et l’examen clinique général sont normaux. Le plus souvent, l’ophtalmo-pédiatre se contente de suivre l’évolution visuelle et observe une récupération totale quelques semaines plus tard. Il s’agit d’un simple retard de maturation des voies optiques dit syndrome de Beauvieux. Si les ERG et PEV sont enregistrés, ils sont normaux d’après Lambert (Lambert, Kriss & Taylor, 1989).

Exemple

54PL. 3 mois est né à 36 semaines d’aménorrhée, il présente une mauvaise fixation. Il n’y a pas de nystagmus, l’examen ophtalmologique est normal. S’agit-il d’un simple retard de maturation ?

Analyse des résultats

55Figure VII-2-13. L’ERG flash est normal. Les PEV flash après stimulation binoculaire et monoculaire sont bien discernables du bruit de fond et, normaux.

Synthèse

56Ces résultats sont en faveur d’un simple retard de maturation ou syndrome de Beauvieux.

Retard de maturation avec nystagmus

57Même idiopathique, le nystagmus peut s’accompagner d’un retard de maturation.

Exemple

58AC. 3 mois présente une indifférence visuelle avec un nystagmus, le reste de l’examen ophtalmologique est normal.

Analyse des résultats

59Figure VII-2-14. L’ERG flash est normal, le fonctionnement global des deux rétines est donc normal. PEV flash : Après stimulation de l’œil droit, on constate une asymétrie d’amplitude des réponses entre les lobes, moins ample à droite qu’à gauche ; puis après stimulation de l’œil gauche, inversion de cette asymétrie d’amplitude : la réponse est plus ample en regard du lobe droit que du gauche. Cette asymétrie de réponse peut être physiologique ou suggérer l’existence d’un syndrome chiasmatique comme dans le cadre de l’albinisme.

Contrôle 3 mois après

60AC. est alors âgée de 6 mois. Le nystagmus a diminué et l’éveil visuel du bébé progresse normalement.

61Figure VII-2-15. L’ERG flash est toujours normal. PEV flash : les réponses sont symétriques que l’œil droit ou le gauche soit stimulé, avec symétrie d’amplitude des réponses recueillies en regard du lobe droit ou du gauche. L’asymétrie précédemment observée était donc physiologique, il ne s’agissait pas d’un albinisme oculaire. On observe aussi une augmentation des amplitudes des PEV flash lors de la stimulation binoculaire par rapport aux amplitudes enregistrées après stimulations monoculaires. Cette augmentation traduit la mise en place des mécanismes binoculaires, témoin d’une maturation normale des voies visuelles.

Synthèse

62Cette enfant a donc un nystagmus accompagné d’un retard de maturation visuelle (Hoyt, Jastrzebski & Marg, 1983).

Déficience visuelle d’origine cérébrale

Signes cliniques

63La déficience visuelle d’origine cérébrale est actuellement la cause la plus fréquente de malvoyance de l’enfant dans les pays occidentaux (Dutton, Ballantyne, Boyd, Bradnam, Day, McCulloch, Mackie, Phillips & Saunders, 1996). Elle est liée à une atteinte des voies visuelles postérieures, rétrogéniculées et/ou des aires corticales et sous-corticales visuelles ou associatives.

64Elle peut être isolée ou associée à une atteinte des voies visuelles antérieures, à une rétinopathie du prématuré, une hypoplasie ou une atrophie optique par exemple, à des anomalies oculomotrices, à un strabisme ou un nystagmus en particulier, à une apraxie oculomotrice. Elle s’inscrit souvent dans le cadre d’une atteinte neurologique globale. Les causes sont dominées par l’hypoxie-ischémie périnatale (Good, Jan, DeSa, Barkovich, Groenveld & Hoyt, 1994), (Huo, Burden, Hoyt & Good, 1999) et par la leucomalacie périventriculaire liée à la prématurité (Jacobson, Ek, Fernell, Flodmark & Broberger, 1996), (Jacobson & Dutton, 2000), (Hoyt, 2003).

Rappels anatomo-fonctionnels

65Les voies visuelles cognitives comprennent la voie dorsale et la voie ventrale (Dutton & Jacobson, 2001).

La voie dorsale relie le cortex occipital et pariétal postérieur, le cortex moteur et le cortex frontal. Le cortex occipital intègre les données visuelles afférentes, le cortex pariétal postérieur traite de la scène visuelle et de l’analyse des détails. Le cortex moteur participe aux tâches de coordination visuomotrice : perception des objets en mouvement ou du mouvement relatif du sujet par rapport à l’espace visuel. Le cortex frontal permet au sujet de porter son attention vers des détails choisis de la scène visuelle.

La voie ventrale va du lobe occipital au lobe temporal. Elle permet la reconnaissance des objets et des visages, participe à l’orientation et à la mémoire visuelle.

66Une ou plusieurs lésions des voies visuelles sur tout ou partie de leur trajet entraîne des anomalies fonctionnelles qui peuvent s’associer de façon variable : baisse d’acuité visuelle, anomalies du champ visuel, anomalies de la perception du mouvement, déficits visuo-spatiaux ou cognitifs.

Tableau clinique des déficiences d’origine cérébrale

67Le tableau clinique est celui d’un nourrisson qui ne manifeste aucun intérêt visuel en dehors des lumières vives qu’il regarde fixement. L’examen des globes oculaires est normal. Un strabisme, un nystagmus sont inconstamment retrouvés ; le réflexe photomoteur direct et consensuel est normal ; en effet, les fibres pupillaires quittent les voies visuelles au niveau des corps géniculés. L’interrogatoire retrouve des antécédents de prématurité et/ou de souffrance périnatale. Le diagnostic de déficience visuelle d’origine cérébrale peut alors être suspecté. La récupération fonctionnelle est fréquente, au moins de façon partielle (Watson, Orel-Bixler & Haegerstrom-Portnoy, 2007).

Exemple chez un prématuré

68A. est né prématurément, à 34 semaines d’aménorrhée, en état de mort apparente. Il a présenté une détresse respiratoire traitée par 2 jours d’assistance ventilatoire puis a récupéré, tant sur le plan respiratoire que neurologique. Cependant, à l’âge de 3 mois, il ne suivait pas la lumière, ne s’intéressait pas aux objets ni au visage de sa maman.

69L’examen ophtalmologique était normal, en dehors de papilles pâles au fond d’œil. A. s’est comporté comme s’il était totalement aveugle jusque vers l’âge de 1 an. A 13 mois, il a commencé à suivre la lumière et à attraper des objets de taille moyenne et de couleur vive. Un strabisme divergent alternant était alors noté. Le réflexe photomoteur était présent mais lent. Par la suite, A. a conservé un handicap visuel sévère associant un déficit perceptif avec une acuité limitée à 2 ou 3/10ième aux 2 yeux, un déficit oculomoteur et une atteinte des fonctions visuelles cognitives, anomalies de la structuration spatiale, simultagnosie (difficulté à comprendre la signification d’une scène globale), troubles de la reconnaissance : agnosie des animaux et prosopagnosie (trouble de reconnaissance des animaux et des visages).

IRM

70Figure VII-2-16. L’IRM montre une leucomalacie périventriculaire touchant les régions temporales et pariéto-occipitales.

Analyse des résultats

71Figure VII-2-17. Les ERG flash, enregistrés à l’âge de 4 ans, 6,5 ans et 9,5 ans sont bien discernables et de morphologies normales en relation avec l’âge.

72Figure VII-2-18. Les PEV flash, enregistrés à l’âge de 4 ans, 6,5 ans et 9,5 ans sont discernables du bruit de fond. Leurs amplitudes et temps de culmination diminuent avec l’âge, reflet probable de la maturation des voies visuelles rétino-corticales.

73Figure VII-2-19. PEV damier, enregistrés à l’âge de 4 ans, 4,5 ans, 6,5 ans et 9,5 ans. On n’observe une réponse discernable qu’à l’âge de 4,5 ans, de morphologie atypique et de temps de culmination augmenté lors de la stimulation binoculaire. Les enregistrements effectués à 6,5 ans puis à 9,5 ans ne permettent pas d’affirmer qu’il y a une réponse discernable, avec peut être une ébauche de réponse après stimulation de l’œil droit…

Synthèse

74Ces résultats montrent que la neurorétine et l’ensemble des voies visuelles maculaires de conduction sont globalement fonctionnelles cependant associés à un dysfonctionnement des voies maculaires rétino-corticales qui participent à l’analyse des forts contrastes lumineux dit sens morphoscopique (PEV damier non discernables). Ils sont cohérents avec l’acuité visuelle mesurée cliniquement qui est limitée à quelques dizièmes ; ils orientent vers une déficience probablement située au niveau des aires visuelles occipitales, compatible avec le diagnostic de cécité corticale.

Syndrome de West

Clinique

75Le syndrome de West ou syndrome des spasmes infantiles associe chez un nourrisson de moins de un an, des spasmes infantiles typiquement en flexion, un arrêt du développement psychomoteur et une hypsarythmie (anomalie de l’activité cérébrale à l’électroencéphalogramme) (Thomas, Arzimanoglou & Aicardi, 2003). La régression psychomotrice précède parfois les spasmes.

76Il arrive que l’enfant soit alors adressé à l’ophtalmologiste en première intention pour une impression de cécité : le nourrisson qui se développait jusque-là normalement, ne réagit plus aux stimuli visuels, une perte d’intérêt visuel étant classiquement associée aux spasmes infantiles (Hammoudi, Lee, Madison, Mirabella, Buncic, Logan, Snead & Westall, 2005). L’examen oculaire est normal, le réflexe photomoteur présent. Il ne s’agit pas d’un problème ophtalmologique mais d’une urgence neurologique.

Quand demander un bilan électrophysiologique ?

77Un bilan électrophysiologique est parfois demandé, soit à titre diagnostique devant ce tableau d’indifférence visuelle, soit à titre de surveillance thérapeutique du vigabatrin dont le syndrome de West est l’indication privilégiée. De plus, dans un certain nombre de cas, le syndrome de West est symptomatique de lésions cérébrales et un bilan électrophysiologique est alors nécessaire pour orienter le diagnostic étiologique.

Exemple

78G. 4,5 mois présente à plusieurs reprises des malaises avec perte de contact visuel, hypertonie des membres supérieurs et inférieurs et cyanose, évocateurs de crises convulsives avec retard psychomoteur, sans anomalie à l’IRM. L’examen ophtalmologique trouve une cataracte nucléaire à minima à gauche et des fonds d’yeux normaux. Un mois après, surviennent des spasmes en flexion à l’occasion de l’endormissement ou du réveil. L’EEG montre un tracé proche de l’hypsarythmie. Les éléments cliniques et des examens complémentaires font poser le diagnostic de syndrome de West. Un traitement par vigabatrin est institué à l’âge de 5,5 mois et poursuivi avec adaptation des doses en fonction de l’intensité des spasmes. A 10 mois, l’enfant commence à suivre et à fixer les objets de très près avec un strabisme convergent alternant, astigmatisme et hypermétropie.

Analyse des résultats à 4,5 mois

79Figure VII-2-20. ERG flash enregistrés à l’âge de 4,5 mois et contrôlés à 10 mois, alors que l’enfant prend du vigabatrin depuis plus de 4 mois. Les résultats sont normaux et comparables. Il convient de prêter essentiellement attention à l’amplitude de l’ERG flicker, réponse rétinienne qui tend à diminuer s’il y a atteinte du champ visuel par le vigabatrin (Harding, Robertson, Edson, Barnes & Wild, 1998), (Harding, Robertson, Spencer & Holliday, 2002).

80Figure VII-2-21. G. à 4,5 mois. PEV flash : les réponses semblent discernables et de morphologie atypique mais le bruit de fond, enregistré à plusieurs reprises, est perturbé par de grandes ondes, ce qui rend délicat l’interprétation des ondes des PEV flash. Est-ce que les ondes des PEV flash sont des réponses aux stimulations lumineuses ou bien sont-elles dues aux perturbations corticales ? Il n’est pas possible de trancher, donc d’affirmer qu’il y a une réponse, traduction du fonctionnement des voies visuelles.

Contrôle à 10 mois

81Figure VII-2-22. G. 10 mois : le bruit de fond (3 enregistrements) comporte toujours de grandes ondes survenant de façon aléatoire. La morphologie des PEV flash se normalise, elle est reproductible pour les stimulations binoculaire et monoculaire, les temps de culmination sont augmentés pour l’âge.

82Les ondes des PEV flash sont, cette fois, reproductibles et suffisamment différentes de celles du bruit de fond pour permettre de dire qu’elles correspondent à une réponse à la stimulation visuelle et qu’elles sont le témoin d’un certain degré de fonctionnement des voies visuelles.

83Figure VII-2-23. La comparaison des PEV flash, enregistrés à l’âge de 4,5 mois et de 10 mois, montre une normalisation des morphologies avec l’âge et le traitement, reflet possible d’une amélioration du fonctionnement des voies visuelles (y compris des aires visuelles primaires).

Commentaires

84Cet exemple montre d’une part l’importance chez tous les petits d’enregistrer un « bruit de fond » et d’autre part, dans le cas d’épilepsie même sous traitement, de la difficulté d’interprétation des ondes des PEV. En effet, la présence d’ondes atypiques pour les PEV flash et les bruits de fond ne permet pas d’affirmer que les voies visuelles fonctionnent correctement...

Atteintes rétiniennes de présentation précoce

Clinique

85Chez un nourrisson en bonne santé dont l’examen ophtalmologique et le développement neurologique sont normaux mais qui présente un déficit visuel souvent associé à un nystagmus, une photophobie et une amétropie importante, le diagnostic d’atteinte rétinienne doit être évoqué.

Niveaux d’atteintes possibles

86Le dysfonctionnement peut porter sur tout ou partie du système photopique -achromatopsie ou monochromatisme à cônes S­-, le nystagmus et la photophobie étant alors au premier plan. Il peut toucher majoritairement le système scotopique et partiellement le système photopique -rétinopathie congénitale de type rod-cone dystrophy- ou massivement les deux systèmes -amaurose congénitale de Leber. Il peut se situer au niveau des couches internes de la rétine -héméralopie congénitale essentielle, rétinoschisis.

Protocoles mis en œuvre

87L’ERG flash est enregistré de première intention avec des électrodes collées et un protocole court ; il pourra être enregistré avec des électrodes sclérocornéennes si les réponses précédentes sont de faibles amplitudes voire difficilement discernables. Il permet de tester le fonctionnement des différents systèmes et des niveaux réceptoral (photorécepteurs) et post-réceptoral. Les PEV flash précisent le fonctionnement de la zone maculaire.

88Une orientation diagnostique est souvent possible aux vus de ces résultats fonctionnels. Ils sont toujours à contrôler plus tard à l’aide de protocoles complets pour affiner, confirmer ou infirmer les premières conclusions.

Achromatopsie : absence de fonctionnement de tous les cônes

89L’achromatopsie correspond à une absence de fonctionnement des trois types de cônes L, M et S alors qu’ils sont probablement présents dans la rétine expliquant l’aspect normal du fond d’œil.

Clinique

90C’est une affection rare autosomique récessive avec une incidence de 1/50.000. Elle se manifeste tôt par un nystagmus de faible amplitude et de fréquence élevée, une photophobie, une acuité visuelle limitée à 0.5 ou 1/10ième. Le fond d’œil est d’aspect normal, associé à une myopie ou, plus souvent, à une hypermétropie (Haegerstrom-Portnoy, Schneck, Verdon & Hewlett, 1996).

91L’évolution se fait souvent vers une diminution du nystagmus et de la photophobie.

Physiopathologie

Plusieurs mécanismes possibles ont été mis en évidence à partir du schéma normal de la transduction des cônes (figure VII-2-24). Figure VII-2-25. La présence d’une transducine anormale (ou d’une phospho-di-estérase anormale) arrête la cascade de transduction ; la fermeture des canaux sodium situés sur la membrane des cônes est impossible ; il y a absence de fonctionnement des cônes. Un autre mécanisme est également possible. Figure VII-2-26. Les sites de fixation des GMPc sont anomaux, rendant leurs mécanismes d’ouverture-fermeture impossible (Kohl, Varsanyi, Antunes, Baumann, Hoyng, Jagle, Rosenberg, Kellner, Lorenz, Salati, Jurklies, Farkas, Andreasson, Weleber, Jacobson, Rudolph, Castellan, Dollfus, Legius, Anastasi, Bitoun, Lev, Sieving, Munier, Zrenner, Sharpe, Cremers & Wissinger, 2005) (Nishiguchi, Sandberg, Gorji, Berson & Dryja, 2005).

Dans les deux cas, les photons lumineux sont bien absorbés par les photopigments des cônes, mais il n’y a pas de codage de la lumière : les cônes sont présents mais ne sont pas fonctionnels d’où la photophobie. Seuls les bâtonnets peuvent coder la lumière dans une gamme limitée de niveaux lumineux et de longueurs d’onde selon leur probabilité d’absorption par le photopigment des bâtonnets c'est-à-dire la rhodopsine. Ce relai pris dans la vision photopique par le système des bâtonnets explique le résultat de l’électrophysiologie, mais surtout celui de la vision des couleurs (figure VII-2-35, avec un axe « scotopique » typique du fonctionnement du système des bâtonnets).

Exemple

92S. présente depuis la naissance, une photophobie importante, un nystagmus, des fonds d’yeux normaux ; l’ensemble fait suspecter la présence d’une achromatopsie.

Analyse des résultats

93° ERG à l’âge de 22 mois

94Figure VII-2-27. Le premier ERG de S. est effectué à l’âge de 22 mois ; il montre une réponse discernable du système scotopique et non discernable du système photopique, compatible avec le diagnostic.

95Un bilan complet avec électrophysiologie et génétique est effectué à l’âge de 8 ans. Le nystagmus et la photophobie sont toujours présents. L’acuité visuelle est faible, chiffrée à 1.5/10ième pour l’œil droit et le gauche.

96° ERG et EOG à l’âge de 8 ans

97Figure VII-2-28. S. à 8 ans. ERG flash. Pour le système scotopique : la rod-response est normale, la mixed-response montre une onde-b d’aspect atypique, mais typique de l’absence de fonctionnement du système des cônes. Pour le système photopique, une réponse est discernable à la séquence 4 -cone-response- alors que le système photopique ne fonctionne pas. Cette réponse est souvent enregistrée chez les sujets achromates et probablement liée à la réponse issue les bâtonnets.

98En effet, dans les conditions du protocole clinique standard mis en œuvre, le fond lumineux utilisé pour saturer les bâtonnets (30 cd/m-²) est d’un niveau probablement insuffisant pour saturer leur réponse qui peut alors émerger au cours de cette séquence.

99L’EOG a une cinétique normale malgré la dispersion des saccades observée durant l’ambiance photopique, liée à la photophobie. Ce résultat confirme la normalité des bâtonnets, déclencheurs de l’EOG. Il indique aussi que l'épithélium pigmentaire fonctionne normalement.

Remarque importante

100Dans ce contexte clinique, la présence d’une réponse au cours de la séquence cone-response est un piège à connaître ; comme il a été dit, au cours de cette séquence, la réponse enregistrée est probablement celle initiée par les bâtonnets, à ne pas confondre avec une impossible réponse du système des cônes qui n’est pas fonctionnel…

101° P-ERG et PEV à 8 ans

102Figure VII-2-29. S. 8 ans. Le P-ERG et les PEV damier 60’, 30’ et 15’ enregistrés à titre systématique ne sont pas discernables, ce qui est cohérent avec le nystagmus d’une part et l’absence de fonctionnement des cônes d’autre part. Par contre les PEV flash sont discernables, avec des morphologies pratiquement normales ; les temps de culmination des ondes sont augmentés par rapport à la normale. Dans ce cas très spécifique, il est probable que les PEV flash correspondent à la réponse amplifiée des bâtonnets maculaires qui prennent le relais des cônes dans le traitement cependant limité des niveaux lumineux photopiques.

Synthèse et bilan génétique

103Pour cette enfant, le diagnostic d’achromatopsie a été confirmé par les résultats de l’analyse génétique moléculaire ; il a été trouvé une mutation du gène CNGA3 qui code pour les sites de fixation du GMPc (Reuter, Koeppen, Ladewig, Kohl, Baumann & Wissinger, 2008).

Remarque sur l’achromatopsie et l’impossible ERG multifocal

Figure VII-2-30. Exemple de O. 18 ans, dont l’achromatopsie a été diagnostiquée à l’âge de 2 mois devant un retard d’éveil visuel, une photophobie, un nystagmus vertical, un strabisme convergent et une forte hypermétropie. Les résultats électrophysiologiques pratiqués à la fin de la première année confirmaient le diagnostic. Actuellement la patiente a 18 ans, sa photophobie a diminué, le nystagmus a pratiquement disparu, son acuité visuelle est de l’ordre de 2/10ième. Ses fonds d’yeux sont normaux. L’ERG multifocal enregistré alors à titre pédagogique montre la difficulté de cet enregistrement dans ce cadre d’une fixation centrale instable due à l’absence de cônes fovéolaires et au nystamus ; les résultats parasités ne sont pas interprétables.

104Cet examen ne doit pas faire partie du bilan électrophysiologique lors de difficultés de fixation centrale et/ou de nystagmus…

Monochromatisme à cônes S : fonctionnement des seuls cônes S

105Elle correspond à une absence de photopigment L et M donc à des cônes L et M non fonctionnels (Deeb, 2004), (Michaelides, Johnson, Simunovic, Bradshaw, Holder, Mollon, Moore & Hunt, 2005). La vision photopique est essentiellement gérée par les cônes S restants (pour une discussion voir (Crognale, Fry, Highsmith, Haegerstrom-Portnoy, Neitz, Neitz & Webster, 2004)).

Clinique

106C’est une affection très rare, liée à l’X (1/100.000). Elle associe un nystagmus congénital qui peut être modéré voire léger ou pratiquement absent (Zrenner, Magnussen & Lorenz, 1988), une photophobie certaine ou modérée, une myopie fréquente (Haegerstrom-Portnoy et al., 1996), une acuité visuelle limitée, entre 1 et 3/10ième et un fond d’œil normal (Weiss & Biersdorf, 1989). Elle peut être découverte à l’occasion de l’exploration d’une acuité visuelle non améliorable ou de celle d’un nystagmus à fond d’œil normal. Au cours des ans, le nystagmus peut devenir pratiquement imperceptible ; c’est une affection stable.

Exemple

107C. présente dès la naissance un nystagmus de grande fréquence et de faible amplitude, une importante photophobie, un fond d’œil normal associé à une myopie. Son frère présente les mêmes symptômes. De nombreux cas d’atteintes familiales similaires sont retrouvés chez des sujets mâles à la même génération ou aux générations précédentes, en faveur d’une affection liée à l’X.

Résultats à l’âge de 6 mois

108Un ERG enregistré à l’âge de 6 mois montre des réponses discernables pour le système scotopique mais non discernables pour le système photopique, en faveur d’une absence de fonctionnement du système photopique. Les signes cliniques et l’ERG sont compatibles avec une achromatopsie ou un monochromatisme à cônes S. Le mode de transmission lié à l’X plaide en faveur d’un monochromatisme à cônes S, mais à vérifier.

Analyse des résultats à l’âge de 16 ans

109Un bilan complet est effectué à l’âge de 16 ans ; le nystagmus est alors léger, l’acuité visuelle non améliorable : 2/10ième à l’œil droit, P10 à 30 cm et P2 à 5 cm, 1/10ième à l’œil gauche, P10 à 30 cm et P3 à 5 cm, la photophobie modérée est associée à une myopie corrigée de 8 dt pour l’œil droit et 7 dt pour le gauche ; les fonds d’yeux sont normaux.

110° Electrorétinogramme

111Figure VII-2-31. ERG flash du système scotopique : seule la rod-response est normale ; la mixed-response présente une onde-b de morphologie atypique qui s’explique par son mode de genèse normalement lié à la dépolarisation conjointe des bipolaires ON de cônes et de bâtonnets (figure V-4-13). Ici, les bipolaires ON de cônes sont réduites à celles, peu nombreuses, des cônes S. La morphologie de l’onde-b dépend donc essentiellement de la dépolarisation des bipolaires ON de bâtonnets ; or leur cinétique étant plus lente que celle des bipolaires ON de cônes, il en résulte une augmentation, significative, du temps de culmination de l’onde-b de la mixed-response. L’EOG est normal, confirmant la normalité du fonctionnement des bâtonnets, déclencheurs de l’EOG.

112Figure VII-2-32. ERG flash du système photopique : La réponse est caractéristique. On recueille 1- trois potentiels oscillatoires, de faibles amplitudes culminant après les Phot-OPs du sujet normal, probablement évoqués par les seuls cônes S, 2- une cone-response de morphologie atypique avec absence d’onde-a et une onde-b de morphologie atypique, réponse probable des cônes S (et des bâtonnets ?), 3- une absence de flicker-response par absence des réponses des bipolaires ON et OFF des cônes L et M, la réponse des bipolaires ON de cônes S est probablement d’amplitude trop faible pour être discernable.

113 ° Commentaires sur la réponse du système des cônes S

114Chez un sujet normal et dans des conditions d’examen standard, la réponse des cônes S n’est habituellement pas discernable à la séquence cone-response car les cônes L et M inhibent partiellement le fonctionnement des cônes S (Zrenner, 1983a). En l’absence des cônes L et M, la réponse des cônes S devient discernable. Il est aussi possible que les bâtonnets prennent part à cette réponse (Crognale et al., 2004). En effet, dans le cas de monochromatisme à cônes S, comme au cours de l’achromatopsie, les bâtonnets participent au codage de la luminance pour des niveaux lumineux où ils sont normalement saturés (Simunovic, Regan & Mollon, 2001), (Haegerstrom-Portnoy & Verdon, 1999), (Young & Price, 1985).

Remarque

Les cônes S ont un fonctionnement beaucoup plus proche de celui des bâtonnets que des deux autres types de cônes (voir chapitre III) (Zrenner, 1983b); il est intéressant de noter que comme pour le système des bâtonnets (rod-response), la réponse des cônes S (« cone-response » à l’ERG flash ) comporte, dans ce cas particulier, une absence d’onde-a ou une onde-a d’amplitude réduite.

115° P-ERG et PEV

116Figure VII-2-33. Le P-ERG, les PEV flash et damier qui ont normalement pour déclencheur tous les cônes sont des réponses de morphologie et temps de culmination nécessairement modifiés. Le P-ERG et les PEV damier ne sont pas discernables ; c’est principalement la conséquence du nystagmus qui ne permet pas à la structure d’être projetée de façon stable sur la rétine et accessoirement celle du déficit maculaire en cônes.

117Par contre, les PEV flash après stimulation achromatique (W) ou « bleue » (B) sont discernables avec des morphologies simplifiées et des temps de culmination des ondes augmentés. Ce sont les réponses corticales initiées uniquement des cônes S et véhiculées par l’unique voie K, de petit calibre, de conduction lente d’où le temps de culmination augmenté des ondes. Ce résultat montre que les maculas et les voies maculaires sont correctement fonctionnelles même si leurs capacités de détection sont réduites.

118Les ondes de ces PEV flash sont d’origine différente de celles enregistrées au cours de l’achromatopsie (figure VII-2-29).

Synthèse et bilan génétique

119L’ensemble de ces résultats intégrés aux signes cliniques et aux atteintes familiales, plaide en faveur d’un monochromatisme à cônes S ; ils peuvent être confortés par les résultats de l’analyse génétique moléculaire qui n’est pas systématiquement effectuée.

120Ici, l’analyse génétique moléculaire de C. a montré la présence d’un seul gène d’opsine hybride rouge-vert avec la classique mutation en Cys203Arg donnant un gène non fonctionnel ; il en résulte l’absence des photopigment L et M (Nathans, Maumenee, Zrenner, Sadowski, Sharpe, Lewis, Hansen, Rosenberg, Schwartz, Heckenlively & et al., 1993), (Reyniers, Van Thienen, Meire, De Boulle, Devries, Kestelijn & Willems, 1995) typique du monochromatisme à cônes S.

Les résultats électrophysiologiques de son frère cadet qui présente les mêmes symptômes, sont comparables, ceux de leur mère sont sensiblement normaux. Seule la vision des couleurs de la mère, effectuée avec un test 15 HUE désaturé présente quelques inversions selon un axe bleu-jaune tant pour l’œil droit que pour l’œil gauche. C’est un signe à minima classiquement retrouvé chez les femmes conductrices (Farley & Heckenlively, 1991).

Stabilité de ces affections dans le temps

121Ces affections sont à l’origine d’une acuité visuelle limitée, mais elles sont stables, c'est-à-dire non évolutives dans le temps, même si quelques cas d’évolution du monochromatisme à cônes S vers une maculopathie ont été décrits (Fleischman & O'Donnell, 1981), (Ayyagari, Kakuk, Bingham, Szczesny, Kemp, Toda, Felius & Sieving, 2000), (Michaelides et al., 2005)

Vision des couleurs : indispensable pour différencier un monochromate à cônes S d’un achromate

122Les sujets achromates comme les monochromates à cônes S n’ont pas à proprement parler de vision des couleurs, bien qu’ils soient capables de nommer les couleurs de certains objets par éducation aux différences de contrastes lumineux renvoyés par ces objets. Pour voir en couleur, il est indispensable d’avoir au moins deux catégories différentes de cônes qui permettent la comparaison des signaux issus de deux types différents de cônes (Rigaudiere, Leid, Vienot & Le Gargasson, 2006).

Le test de la vision des couleurs en complément du bilan clinique

123Les signes cliniques, l’approximation de l’arbre généalogique et les résultats électrophysiologiques ne permettent pas toujours de trancher entre ces deux affections.

124Au cabinet, le test le plus simple à réaliser, à partir de 5-6 ans, est une vision des couleurs à l’aide du test de rangement 15 HUE de Farnsworth dit aussi Panel D 15 ou encore D 15 Standard (figure VII-2-34). Le rangement des 15 pions, le suivant devant être perçu très semblable au précédent, permet de mettre directement en évidence le ou les axes de confusion de ces deux catégories de sujets et, partant, de bien les différencier (Leid, 2008).

Deux axes de confusion pour le monochromate à cônes S, un axe pour l’achromate

125Pour le sujet monochromate à cônes S, le résultat du test montre la présence de deux axes de confusion associés, l’un protan et l’autre deutan (figure VII-2-35 à gauche) puisque le sujet cumule en effet une protanopie par absence de fonctionnement de ses cônes L, ex : figure VII-2-36 à gauche et une deutéranopie par absence de fonctionnement de ses cônes M, ex : figure VII-2-36 à droite (Rigaudiere et al., 2006).

126Alors que pour les achromates, le résultat de ce test met en évidence un axe scotopique, caractéristique du fonctionnement des seuls bâtonnets (figure VII-2-35 à droite).

Rod-cone dystrophies congénitales progressives

127Les rod-cone dystrophies correspondent à un dysfonctionnement précoce des deux systèmes rétiniens, scotopique et photopique et forment un groupe cliniquement et génétiquement hétérogène.

128Il y a perte progressive du fonctionnement du système des bâtonnets puis plus tardivement de celui des cônes tant il a été démontré que les bâtonnets ont un rôle trophique important pour la survie des cônes (Sahel, Mohand-Said & Leveillard, 2005), leur involution conduisant à la perte de l’acuité visuelle.

129D’autres rétinopathies touchant les deux systèmes rétiniens de type cone-rod dystrophies et la dystrophie des cônes sont souvent de manifestation juvénile : elles sont présentées au paragraphe suivant.

Rod-cone dystrophy : exemple

130AD., 15 mois présente un nystagmus depuis la naissance avec un strabisme convergent ; elle ramasse de petits objets situés à 20 cm ; elle suit un peu la lumière, le réflexe photomoteur est faible à droite et à gauche ; les fonds d’yeux paraissent normaux ; le scanner est normal.

Analyse des résultats

131Figure VII-2-37. L’ERG flash enregistré avec des électrodes sclérocornéennes n’est pas discernable attestant le dysfonctionnement bilatéral majeur des deux systèmes neurorétiniens. Les PEV flash sont discernables après stimulation de chacun des deux yeux ; dans ce cas où l’ERG flash n’est pas discernable, les PEV flash traduisent l’amplification du signal issu des maculas si les voies visuelles sont supposées normales, ce qui est probablement le cas. Ces résultats montrent donc que les maculas fonctionnent. Ils sont compatibles avec le comportement de l’enfant.

Synthèse

132Il s’agit d’une rétinopathie congénitale de type rod-cone dystrophy avec atteinte majeure et prépondérante du système des bâtonnets.

133Une rod-cone dystrophy de présentation précoce doit faire rechercher un certain nombre de maladies systémiques associées, nous y reviendrons.

Amaurose congénitale de Leber

Hétérogénéité clinique

134L’amaurose congénitale de Leber forme un groupe hétérogène, de transmission le plus souvent autosomique récessive. En 2008, 14 gènes mutés sont impliqués dans 70% des cas d’amaurose congénitale de Leber. Les protéines normalement codées jouent des rôles variés à toutes les étapes du fonctionnement rétinien comme la morphogenèse des photorécepteurs, la phototransduction, le cycle de la vitamine A, la synthèse de la guanine, la phagocytose des segments externes, mais également dans le transport à l’intérieur des photorécepteurs (den Hollander, Roepman, Koenekoop & Cremers, 2008).

135Dans le cas d’une mutation du gène RPE65 (rôle dans le cycle de la vitamine A), une thérapie génique a été mise en œuvre avec succès chez l’animal et des expériences ont été menées chez l’adulte. Si quelques améliorations subjectives sont ressenties à court terme (Hauswirth, Aleman, Kaushal, Cideciyan, Schwartz, Wang, Conlon, Boye, Flotte, Byrne & Jacobson, 2008), aucune réponse rétinienne (ERG) n’est devenue discernable (Koenekoop, 2008)…

Clinique

136C’est une rod-cone dystrophy très précoce, qui se caractérise par une indifférence visuelle, un nystagmus de type pendulaire, des signes digito-oculaires fréquents, une photophobie, une absence de réflexe photomoteur. On retrouve une forte myopie ou plus fréquemment une hypermétropie. Les fonds d’yeux sont normaux ou présentent quelques pigments qui augmentent avec l’âge. L’évolution se fait vers un rétrécissement des vaisseaux et une pâleur papillaire. Les enfants atteints sont précocement non voyants. Les ERG flash et PEV flash ne sont pas discernables (den Hollander et al., 2008).

137Il convient de réserver le terme d’amaurose congénitale de Leber a une atteinte isolée de la rétine, sans association à des troubles neurologiques ou à des anomalies systémiques (Michaelides, 2005).

Héméralopie : signe d’un dysfonctionnement du système scotopique

Un symptôme

138L’héméralopie est un symptôme qui se traduit cliniquement par un trouble de la vision nocturne, c'est-à-dire une vision déficiente lorsque les stimulations sont de faibles niveaux lumineux, délivrées en ambiance sombre. Cela correspond en pratique à une difficulté de passer d’une pièce éclairée à un endroit sombre ou de se mouvoir « au clair de lune ».

139Elle peut s’accompagner d’une acuité visuelle normale ou non, d’un fond d’œil d’aspect normal ou non, de nystagmus ou non. Elle peut s’observer au cours de tout dysfonctionnement impliquant le système scotopique associé ou non à celui du système photopique.

140Congénitale, elle est souvent méconnue du petit enfant qui n’a pas de point de comparaison. Son hésitation à se mouvoir dans des circonstances de faibles éclairements peut alerter l’entourage en l’absence d’autres signes visibles comme une acuité visuelle limitée et/ou un nystagmus.

Qu’évoquer devant une hémérolopie ?

141Elle peut être signe d’un dysfonctionnement évolutif de type rod-cone dystrophy ou bien d’une déficience stable comme dans le cadre d’une héméralopie congénitale essentielle stationnaire (Congenital Stationnary Night Blindness ou CSNB) qui est non évolutive en dehors de rares exceptions (Nakamura & Miyake, 2004).

142Les signes cliniques associés : nystagmus, acuité visuelle plus ou moins limitée, signes ou non aux fonds d’yeux… et les résultats de l’électrophysiologie permettent d’orienter le diagnostic et de faire la différence entre une pathologie évolutive et une déficience congénitale stationnaire.

Classification des héméralopies congénitales essentielles stationnaires

143Trois types de CSNB présentent des fonds d’yeux normaux : les CSNB autosomiques dominantes (dont Nougaret), les CSNB incomplètes dites de type II et les CSNB complètes dites de type I.

144Deux autres CSNB présentent des signes aux fonds d’yeux : le fundus albipunctatus et  la maladie d’Oguchi. Bien que congénitales, ces deux dernières sont souvent de découverte fortuite ou tardive au cours de l’exploration d’une héméralopie de d’adolescent ou de l’adulte, l’acuité visuelle associée étant la plus souvent normale et le nystagmus fréquemment absent. Les fonds d’yeux sont caractéristiques (Miyake, 2006a), (Miyake, 2006b), (Audo, Robson, Holder & Moore, 2008).

Trois types de CSNB à fond d’œil normal : autosomiques dominantes, incomplètes (type II) & complètes (type I)

145Elles procèdent de mécanismes physiopathologiques désormais bien compris et qui obéissent à une logique facilement compréhensible pour le praticien.

146Il suffit de se rappeler que les bâtonnets sont en relation avec des cellules bipolaires de type ON et que les cônes L et M (qui forment la majorité des cônes) sont en relation avec deux types de cellules bipolaires, l’une de type ON et l’autre de type II OFF. Une représentation schématique en est faite sur la figure VII-2-38.

147Rappel. Les réponses des voies ON (cônes et bâtonnets) et de la voie OFF (cônes) sont constitutives des ondes de plusieurs séquences de l’ERG flash (figure VI-5).

La physiopathologie sous jacente à la classification

148Plusieurs types de dysfonctionnements sont à l’origine d’une CSNB stationnaire.

149Figure VII-2-38. Le dysfonctionnement peut se situer :

150(1) au niveau des bâtonnets : il y a absence de fonctionnement des bâtonnets, donc pas de signal transmis vers les bipolaires ON de bâtonnets alors que le système photopique fonctionne normalement : ce sont les CSNB autosomiques dominantes (figure VII-2-39) ;

151(2) au niveau de la transmission synaptique entre les bâtonnets (B) et les cônes (C) à l’origine d’un signal erroné transmis vers les cellules bipolaires ON et OFF de cônes et les cellules bipolaires ON de bâtonnets: ce sont les CSNB incomplètes dites de type II (figure VII-2-40) (essentiellement liées à l’X, mais dans quelques rares cas autosomiques récessives) (figure VII-2-43).

152(3) au niveau des récepteurs au glutamate des bipolaires ON de bâtonnets et de cônes, à l’origine d’un signal erroné uniquement vers les cellules bipolaires ON (de cônes et de bâtonnets), celui issu de la voie OFF des cônes étant normal (figure VII-2-38 (3) et figure VII-2-41) : c’est la CSNB complète dite de type I, autosomique récessive (figure VII-2-43) ;

153(4) au niveau des voies ON de bâtonnets et de cônes, qui sont déficientes : le signal reçu est normal, mais les bipolaires ON de cônes et de bâtonnets étant anormales, le signal issu des voies ON sera anormal, celui issu de la voie OFF des cônes étant normal : c’est la CSNB complète dite de type I, liée à l’X (Michaelides M & Moore AT, 2006) (figure VII-2-38 (4), figure VII-2-42 et figure VII-2-43).

154Les réponses électrophysiologiques répondent à cette logique (figure VII-2-43).

CSNB autosomiques dominantes

155Plusieurs mutations sur la rhodopsine sont à l’origine des CSNB autosomiques dominantes (Muradov & Artemyev, 2000), (Zeitz, Gross, Leifert, Kloeckener-Gruissem, McAlear, Lemke, Neidhardt & Berger, 2008). Il y a arrêt de la cascade de la transduction en différents niveaux selon les gènes mutants responsables : RHO correspond au codage d’une rhodopsine anormale, GNAT1 à celui d’une transducine anormale, PDE6B à celui d’une phospho-di-estérase mutée…

156Il y a alors absence de fonctionnement des bâtonnets (figure VII-2-38 (1) et figure VII-2-39). C’est en quelque sorte le pendant de l’achromatopsie : pas de fonctionnement du système scotopique et fonctionnement normal du système photopique…

Stabilité de l’affection

157Cette absence de fonctionnement des bâtonnets est à l’origine de la sensation d’héméralopie et n’entraîne pas de dégénérescence des bâtonnets à long terme, contrairement aux rod-cone dystrophies.

158Le fonctionnement du système des cônes est et reste normal (Zeitz et al., 2008). Les sujets atteints ont une acuité visuelle normale, pas de nystagmus, leur fond d’œil et leur champ visuel restent normaux tout au long de la vie. Tout se passe comme si les sujets atteints n’avaient qu’un seul système rétinien fonctionnel : le système photopique.

Rappel. La normalité du champ visuel central et périphérique s’explique par la normalité du système photopique. En effet, le relevé du champ visuel qu’il soit central ou périphérique, statique ou dynamique s’effectue en ambiance photopique avec une stimulation de taille et d’intensité lumineuse variable, mais de niveau lumineux toujours supérieur à celui de l’ambiance. Les bâtonnets fonctionnent alors en mode saturé. Les relevés du champ visuel sont le reflet du fonctionnement du système photopique contrairement aux idées reçues mais fausses, qu’ils sont le reflet du fonctionnement des bâtonnets. Cette erreur provient probablement du classique scotome situé dans l’aire de Bjerrum au cours des rod-cone dystrophies. Ce scotome annulaire est le reflet indirect du dysfonctionnement des bâtonnets qui y sont situés. En effet, les bâtonnets déficients n’assurent plus leur rôle trophique pour leurs cônes voisins ; ces derniers présentent alors un degré certain de dysfonctionnement qui apparaît sur le relevé du champ visuel…

CSNB de Nougaret

159C’est une des CSNB autosomiques dominantes touchant la grande famille Nougaret dite « CSNB de Nougaret ». Des mutations ont été trouvées pour cette famille, dans le gène GNAT1.

Quand évoquer une CSNB dominante ?

160Une CSNB dominante est recherchée chez un enfant dans le cadre d’une atteinte familiale, rarement chez le tout petit enfant, rien ne presse. Elles peuvent même n’être découvertes chez l’adulte que lors d’une prise de conscience de difficultés à se mouvoir dans une ambiance faiblement éclairée ou à conduire la nuit.

Résultats électrophysiologiques

161L’ERG flash du système scotopique est, pour la rod-response, non discernable, pour la mixed-response, de morphologie normale mais l’amplitude des ondes-a et -b est diminuée puisque issue du seul fonctionnement du système des cônes ; l’ERG flash du système photopique est normal bien que cette assertion soit à nuancer (Sandberg, Pawlyk, Dan, Arnaud, Dryja & Berson, 1998). La sensation d’héméralopie, l’atteinte familiale et son mode de transmission, les anomalies de l’ERG flash confirment que cette héméralopie a bien pour origine une absence de fonctionnement des bâtonnets.

CSNB incomplètes (de type II) : dysfonctionnement synaptique

162Elles sont dues à une anomalie de la transmission synaptique des bâtonnets et des cônes respectivement, vers les cellules bipolaires ON de bâtonnets et les cellules bipolaires ON et OFF de cônes (figure VII-2-40).

163Dans la majorité des cas, elle est liée à l’X, (Miyake, 2002), (Nakamura & Miyake, 2004) et due à une mutation du gène CACNA1F à l’origine d’anomalies des canaux calcium situés au niveau des synapses des bâtonnets et des cônes, vers leurs cellules bipolaires.

164Ces canaux jouent un rôle majeur dans le contrôle du taux de calcium intracellulaire qui est un régulateur du taux de glutamate libéré des zones présynaptiques des photorécepteurs, dans les zones intersynaptiques, vers les cellules bipolaires de bâtonnets et de cônes (figure VII-2-45).

165Plus rarement, elle peut être autosomique récessive par mutations dans le gène CABP4 (Zeitz, Kloeckener-Gruissem, Forster, Kohl, Magyar, Wissinger, Matyas, Borruat, Schorderet, Zrenner, Munier & Berger, 2006) (figure VII-2-43)

166Les CSNB incomplètes ou de type II correspondent à un trouble partiel du fonctionnement de la voie ON du système scotopique et également des deux voies ON et OFF du système photopique. Ce trouble partiel de fonctionnement des deux systèmes explique les résultats trouvés à l’ERG flash (figure VII-2-43).

167La dénomination ambiguë de CSNB incomplète se comprend à la lumière du dysfonctionnement partiel des deux voies (ON des bâtonnets et des cônes et OFF des cônes). Miyake (Miyake, 2002) a proposé de remplacer cette dénomination par celle de CSNB de type II (pour dysfonctionnement des deux voies). Actuellement, les deux dénominations cohabitent…

CSNB complètes (de type I) : dysfonctionnements post-synaptiques

168Elles correspondent (figure VII-2-38 (3) et (4)) :

169° à un trouble majeur du fonctionnement -des récepteurs métabotropiques (mGLuR6) au glutamate des cellules bipolaires ON, qu’elles soient de bâtonnets ou de cônes (Dryja, McGee, Berson, Fishman, Sandberg, Alexander, Derlacki & Rajagopalan, 2005), (Zeitz, Forster, Neidhardt, Feil, Kalin, Leifert, Flor & Berger, 2007) (figure VII-2-41) par mutation du gène GRM6, ou des dendrites des cellules bipolaires ON, par mutations du gène TRPM1 (Audo, Kohl, Leroy, Munier, Guillonneau, Mohand-Said, Bujakowska, Nandrot, Lorenz, Preising, Kellner, Renner, Bernd, Antonio, Moskova-Doumanova, Lancelot, Poloschek, Drumare, Defoort-Dhellemmes, Wissinger, Leveillard, Hamel, Schorderet, De Baere, Berger, Jacobson, Zrenner, Sahel, Bhattacharya & Zeitz, 2009), (van Genderen, Bijveld, Claassen, Florijn, Pearring, Meire, McCall, Riemslag, Gregg, Bergen & Kamermans, 2009), (Morgans, Zhang, Jeffrey, Nelson, Burke, Duvoisin & Brown, 2009), (Koike, Numata, Ueda, Mori & Furukawa, 2010), (Koike, Obara, Uriu, Numata, Sanuki, Miyata, Koyasu, Ueno, Funabiki, Tani, Ueda, Kondo, Mori, Tachibana & Furukawa, 2010) (figure VII-2-43).

170La transmission est autosomique récessive : elles sont dites CSNB complètes ou de type I, autosomique récessive.

171° à un trouble important du développement des voies ON et donc de leur fonctionnement dans la rétine qu’elles soient sous la dépendance des bâtonnets ou sous celle des cônes, par mutation du gène NYX qui code pour la nyctalopine (Bech-Hansen, Naylor, Maybaum, Sparkes, Koop, Birch, Bergen, Prinsen, Polomeno, Gal, Drack, Musarella, Jacobson, Young & Weleber, 2000), (Morgans, Ren & Akileswaran, 2006) (figure VII-2-42). Cette dernière est connue pour son rôle important dans le développement et le fonctionnement des voies ON.

172La transmission de cette affection est liée à l’X ; elle est dite CSNB complète ou de type I, liée à l’X (figure VII-2-43).

173Ces deux derniers types de dysfonctionnement, bien que d’origine différente, ont des conséquences identiques sur les réponses des systèmes rétiniens : une absence complète de fonctionnement de la voie ON des bâtonnets et de celle des cônes, associé à un fonctionnement normal de la voie OFF des cônes (Khan, Kondo, Hiriyanna, Jamison, Bush & Sieving, 2005), d’où la dénomination de CSNB complètes (atteinte complète de fonctionnement des voies ON). Il a été proposé de remplacer cette terminologie par CSNB de type I, c'est-à-dire absence de fonctionnement d’un seul type de voie.

174Ce ne sont pas les résultats de l’ERG flash (figure VII-2-43) mais ceux de l’analyse génétique moléculaire qui pourront déterminer si une CSNB de type I ou de type II est autosomique récessive ou liée à l’X… Cependant en classant l’atteinte en type I ou II, l’électrophysiologie oriente la direction dans laquelle l’analyse moléculaire doit être menée.

Diagnostic d’une CSNB chez un tout petit

175L’électrorétinographie prend tout son sens pour ce diagnostic lorsqu’un tout petit enfant présente un nystagmus congénital à fond d’œil normal associé dans 30% des cas environ, à un strabisme ou lorsqu’on est face à une seule acuité visuelle non améliorable à fond d’œil normal, chez un enfant de 3 ou 4 ans avec doute sur une héméralopie.

176Ces signes peuvent être associés à °une myopie de 1dt à 15dt -l’aspect du fond d’œil est alors celui d’une myopie- pour la CSNB de type I (jamais d’hypermétropie) ou à °une myopie ou une hypermétropie modérées, jusqu’à 5 dt, pour la CSNB de type II. Dès qu’elle est estimable, l’acuité visuelle est non améliorable, comprise en moyenneentre 2 et 5/10ième,allant de <0.1/10ième à 7-8/10ième (figure VII-2-44).

Exemple d’une CNSB incomplète dite de type II

177G. a 4,5 ans ; il a présenté un nystagmus congénital. Une IRM réalisée précocement était normale. L’examen électrorétinographique est demandé (figure VII-2-46) alors qu’il n’y a pas de strabisme et que le nystagmus est en partie résorbé. L’acuité visuelle est limitée à 4/10ième R3 après correction d’une myopie de 2 dt ; le fond d’œil est normal. Son frère aîné de deux ans, présente les mêmes symptômes.

Analyse des résultats

178Figure VII-2-46. L’ERG flash montre pour la rod-response et la mixed-response une diminution d’amplitude de l’onde-b, de type électronégatif, avec une onde-a normale. L’EOG montre une genèse normale du Light Peak avec des dispersions des saccades ce qui est habituelle à cet âge ; ce résultat confirme que le fonctionnement des bâtonnets -niveau réceptoral- est normal. Il est cohérent avec un dysfonctionnement des voies ON des bâtonnets.

179Les réponses du système photopique montrent °que les trois potentiels oscillatoires OP2, OP3, et OP4 sont discernables mais d’amplitudes diminuées, °une diminution d’amplitude de l’onde-b de la cone-response ainsi qu’une diminution d’amplitude de la flicker-response, reflet du dysfonctionnement des couches internes de la rétine associant un dysfonctionnement des voies ON et OFF des cônes (figure VII-2-40).

180Figure VII-2-47. L’OCT, normal, élimine un rétinoschisis dont les résultats électro-physiologiques sont comparables (voir figure VII-2-80).

181L’OCT (Optical Coherence Tomography) (Costa, Skaf, Melo, Calucci, Cardillo, Castro, Huang & Wojtkowski, 2006) est une technique non invasive qui fait partie des examens de routine en ophtalmologie. Elle permet d’avoir une « coupe optique » en profondeur de la rétine in vivo d’un diamètre précisé (5, 8, 10 mm) selon différentes orientations et localisations souhaitées, grâce aux interférences formées entre la lumière issue d’une branche de référence et celle réfléchie par les différentes couches de la rétine rencontrées. Elle permet ainsi de visualiser la couche des fibres optiques, en particulier celles formées par les fibres nerveuses et l’épithélium pigmentaire qui ont une forte réflectivité contrairement aux autres couches rétiniennes (Cohen S.Y. & Haouchine B., 2006),(Gaudric A. & Haouchine B., 2007).

Synthèse

182Les résultats de l’électrophysiologie, associés à ceux de l’OCT, permettent d’affirmer que G. est atteinte d’une CSNB incomplète dite de type II et de rassurer les parents sur la stabilité dans le temps de l’acuité visuelle. C’est aussi une indication pour l’ophtalmologiste de l’inutilité du traitement de l’amblyopie.

Exemple d’une CSNB complète dite de type I

183L. a 4,5 ans. Ce petit garçon présente, comme son frère H. de 6 ans, un nystagmus congénital modéré, un strabisme, une acuité visuelle limitée à 4/10ième R2 à droite et 2/10ième R2 à gauche associée à une myopie de 8 dt ; son frère a une acuité visuelle semblable avec une myopie modérée de 3 dt. L’héméralopie est difficile à faire préciser. L’examen électrophysiologique pratiqué vers l’âge de 15 mois pour chacun, avait conclu à un ERG avec « tracé électronégatif, compatible avec un rétinoschisis, dans un cadre familiale de malvoyance, à explorer plus tard ». Le bilan électrophysiologique complet est pratiqué à 4,5 ans pour L. et 6 ans pour H. avec des résultats identiques.

Analyse des résultats

184° ERG flash et EOG

185Figure VII-2-48. L’ERG flash standard enregistré avec des électrodes collées, montre pour la rod-response, une absence de l’onde-b et pour la mixed-response une diminution d’amplitude de l’onde-b, de type électronégatif, compatible avec l’absence de fonctionnement de la voie ON des bâtonnets. L’EOG est normal, avec une genèse normale du Light peak ; on observe pour ce dernier, une dispersion des saccades due au nystagmus et au jeune âge. Ces résultats objectivent le trouble majeur du fonctionnement de la voie ON des bâtonnets de niveau post-réceptoral avec un fonctionnement normal des bâtonnets (l’EOG normal confirmant la normalité de son déclencheur : les bâtonnets).

186La réponse du système photopique montre une absence d’ondes OP2 et OP3 avec une onde OP4 normale, une diminution d’amplitude de l’onde-b de la cone-response et une amplitude normale de la flicker-response. Ces résultats sont cohérents avec l’absence de fonctionnement de la voie ON des cônes -qui génèrent OP2 et OP3, participe à la genèse de l’onde-b de la cone-response- et avec un fonctionnement normal de la voie OFF qui génère l’onde OP4 et la flicker-response.

En effet, on se rappelle que la flicker-response est une sommation de la réponse des voie ON et OFF des cônes. Ici, en l’absence de fonctionnement de la voie ON, la voie OFF normale est seule responsable de la flicker-response, apparaissant ainsi d’amplitude normale.

187° ERG ON-OFF

188Figure VII-2-49. ERG ON-OFF : la réponse est sous la dépendance des voies ON et OFF de cônes. Il y a normalité de l’onde-a, due à l’hyperpolarisation des cônes et des cellules bipolaire OFF, absence de l’onde-b-ON, due à l’absence de fonctionnement de la voie ON des cônes, avec les ondes d1 et d2 normales -d1 correspondant à la dépolarisation de la voie OFF des cônes et d2 à la repolarisation des cônes. Elle confirme bien l’absence de réponse de la voie ON des cônes et fonctionnement normal de la voie OFF des cônes.

189° Vision des couleurs

Figure VII-2-50. La vision des couleurs effectuée avec un test 15 HUE désaturé, montre des inversions selon un axe de bleu-jaune à droite et à gauche, compatible avec l’absence de fonctionnement des cônes S, ce qui est cohérent avec l’atteinte des voies ON dans la CSNB complète ou de type I puisque les cônes S ne possèdent qu’une voie ON (non fonctionnelle dans ce cas).

Synthèse et association indispensable à un OCT

190L’ensemble de ces résultats électrophysiologiques est cohérent avec les mécanismes physiopathologiques actuellement connus de l’héméralopie congénitale essentielle complète ou de type I (figure VII-2-41 & figure VII-2-42) et les modes de genèse des ondes de l’ERG, réponses globales de toute la neurorétine (ERG flash, figure V-3-12 à 16 et résumé  à la figure VI-5) et réponse globale des voies ON et OFF des cônes (ERG ON-OFF figure V-3-20).

191Cependant les résultats électrophysiologiques ne permettent pas de trancher formellement entre une CSNB et un rétinoschisis dont la présentation clinique et les résultats électrophysiologiques peuvent être similaires,avec comme caractéristique notoire une diminution importante de l’onde-b de la mixed-response, typique des dysfonctionnements des couches internes de la rétine. Seul l’OCT permet d’éliminer formellement l’existence d’un schisis qui peut, dans certains cas, ne pas être visible cliniquement (figure VII-2-80, figure VII-2-81, figure VII-2-88 et figure VII-2-90).

Résultat de l’OCT

192Figure VII-2-51. Le fond d’œil de L. 4,5 ans présente un aspect compatible avec sa myopie, son OCT est normal. Les résultats électrophysiologiques et l’OCT normal permettent d’affirmer que L. est atteint d’une CSNB de type I et non pas d’un retinoschisis comme ce qui avait été initialement suggéré.

Analyse génétique

193Les résultats de l’électrophysiologie et le mode d’atteinte familiale (orientant plutôt vers une CSNB liée à l’X) ont permis d’orienter dans un premier temps, les recherches vers l’analyse du gène NYX. Leurs résultats montrent que les deux enfants sont porteurs de la mutation c.770G>C prédisant la mutation p.R257P du gène NYX à l’état hémizygote, la mère étant, elle, porteuse de la mutation c.770G>C du gène NYX à l’état hétérozygote simple.

Peut-on confondre une CSNB avec une rod-cone dystrophy ?

194C’est la question que se posent en conscience tous les ophtalmologistes lorsqu’ils sont face à un enfant qui a une acuité visuelle limitée, un fond d’œil peu parlant et une héméralopie, tant le devenir de ces deux pathologies est radicalement différent : stable pour une CSNB et évolutive pour une rod-cone dystrophy avec la dramatique perspective d’un rétrécissement du champ visuel et d’une cécité à plus ou moins long terme.

195Les résultats du bilan électrophysiologique associés à ceux de l’OCT permettent de les différencier avec certitude.

196Dans les rares cas de CSNB dominantes, le système des cônes reste normal, sans modification de la vision photopique avec le temps.

197Pour les CSNB incomplètes ou complètes, l’aspect électronégatif de la mixed-response et de la cone-response avec conservation d’une onde-a, signe la persistance du fonctionnement des photorécepteurs associé à un dysfonctionnement de la transmission vers les couches internes de la rétine mais surtout, la normalité de l’EOG assure que le fonctionnement des bâtonnets est normal.

198Le résultat de l’OCT permet de différencier formellement ce résultat d’un rétinoschisis, comme il a déjà été dit. Alors que dans la rod-cone dystrophy, la dégénérescence progressive des bâtonnets entraîne précocement une diminution d’amplitude des ondes-a et -b des réponses de l’ERG flash, bien différentes des réponses précédentes et, surtout, une diminution d’amplitude du Light Peak de l’EOG, voire conduit à un EOG plat… tout un arsenal à l’appui du diagnostic différentiel.

Deux CSNB à fond d’œil anormal : fundus albipunctatus & maladie d’Oguchi

Fundus albipunctatus : présentation clinique

199Le fundus albipunctatus est une héméralopie congénitale stationnaire autosomique récessive, associée à des taches blanches visibles au fond d’œil. Elles épargnent la zone maculaire (Miyazaki, Murakami, Imamura, Yoshii, Ishida, Washio & Okisaka, 2001) et restent concentrées en moyenne périphérie (Katsanis, Shroyer, Lewis, Cavender, Al-Rajhi, Jabak & Lupski, 2001) ; elles peuvent évoluer au cours du temps sans entraîner de modification fonctionnelle (Marmor, 1990).

200Il peut être de découverte fortuite lors d’un examen systématique du fond d’œil ou bien se manifester par une héméralopie plus ou moins précoce mais le plus souvent ressentie au milieu de la 2ième décennie (Kouassi, Koffi, Safede, Daccache & Cochener, 2006), liée à un retard de l’adaptation des bâtonnets et, dans une moindre mesure des cônes, à l’obscurité (Lamb & Pugh, 2004).

201L’acuité visuelle et le champ visuel sont le plus souvent normaux.

202Bien que dite stationnaire, le fundus albipunctatus peut évoluer après la 4ième décennie vers une dystrophie maculaire (Nakamura, Hotta, Tanikawa, Terasaki & Miyake, 2000).

Mécanismes physiopathologiques : dysfonctionnement au niveau de l'épithélium pigmentaire

203Normalement, dans l'épithélium pigmentaire, le 11-cis rétinol se ré-isomérise en 11-cis rétinal grâce à des 11-cis rétinol déshydrogénases. Le 11 cis-rétinal est alors transporté dans le photorécepteur et ré-associé à l’opsine pour reformer le photopigment qui peut de nouveau interagir avec la lumière (Jang, Van Hooser, Kuksa, McBee, He, Janssen, Driessen & Palczewski, 2001) (revoir figure III-2-11).

204Le fundus albipunctatus est dû à un trouble du cycle visuel par déficience de la ré-isomérisation du 11 ci-rétinol en 11-cis rétinal dans l'épithélium pigmentaire (Jang et al., 2001) à cause de mutations dans le gène RDH5 (Liden, Romert, Tryggvason, Persson & Eriksson, 2001) à l’origine de 11-cis rétinol déshydrogénases anormales (Iannaccone, Tedesco, Gallaher, Yamamoto, Charles & Dryja, 2007).

205Les dysfonctionnements restent donc localisés au niveau de l'épithélium pigmentaire avec retard d’adaptation essentiellement des bâtonnets.

Résultats électrophysiologiques

206Plusieurs configurations sont possibles. L’ERG peut rester longtemps normal malgré la présence des taches blanches aux fonds d’yeux (Kouassi et al., 2006).

207Les amplitudes des ERG scotopique et mixte (rod- et mixed-responses) peuvent être diminuées, voire d’aspect électronégatif pour la mixed-response (Nakamura, Skalet & Miyake, 2003). Après une adaptation de longue durée à l’obscurité, de trois heures (Nakamura et al., 2003), (Hayashi, Goto-Omoto, Takeuchi, Gekka, Ueoka & Kitahara, 2006) ou parfois davantage durant toute une nuit (Hajali, Fishman, Dryja, Sweeney & Lindeman, 2009), on observe une augmentation voire une normalisation des amplitudes.

208Les amplitudes de l’ERG photopique peuvent aussi être diminuées lors du recueil effectué dans les conditions standards ; cette configuration se voit surtout à un âge avancé (Niwa, Kondo, Ueno, Nakamura, Terasaki & Miyake, 2005) suggérant que les cônes présentent une certain degré de dysfonctionnement (atteinte de niveau réceptoral) qui reste cependant localisé à la zone parafovéolaire (Ruther, Janssen, Kellner, Janssen, Bohne, Reimann & Driessen, 2004).

La rétinopathie ponctuée albescente : diagnostic différentiel

209Les taches visibles aux fonds d’yeux des patients atteints de fundus albipunctatus ressemblent à celles observées dans la rétinopathie ponctuée albescente, une entité clinique différente.

210En effet, les patients atteints de rétinopathie ponctuée albescente se plaignent tous et précocement d’héméralopie. Les dépôts ponctiformes observés sur leurs fonds d’yeux sont fréquemment associés à une atrophie diffuse de leurs neurorétines et de leur épithélium pigmentaire, avec rétrécissements des artères, pâleurs papillaires et souvent des ostéoblastes, comme dans la rétinopathie pigmentaire ; le plus souvent le champ visuel présente un scotome périphérique (Miyake, Shiroyama, Sugita, Horiguchi & Yagasaki, 1992).

211La rétinopathie ponctuée albescente est autosomique récessive toujours progressive mais cependant d’évolution lente vers une atrophie rétinienne, avec atteinte majeure du système scotopique (Katsanis et al., 2001).

Mécanismes physiopathologiques de la rétinopathie ponctuée albescente

212Elle est due à des mutations situées dans le gène RLBP1 qui code pour une protéine de transport, importante pour les mouvements dans l'épithélium pigmentaire et les cellules de Müller (Burstedt, Sandgren, Golovleva & Wachtmeister, 2008) à l’origine de dysfonctionnement non seulement de l'épithélium pigmentaire mais aussi des photorécepteurs.

Résultats électrophysiologiques

213Les réponses ERG du système scotopique ne sont pas discernables (Granse, Abrahamson, Ponjavic & Andreasson, 2001) ou d’amplitudes très diminuées lorsque les enregistrements sont effectués dans les conditions standards (Fishman, Roberts, Derlacki, Grimsby, Yamamoto, Sharon, Nishiguchi & Dryja, 2004). Elles peuvent atteindre une amplitude sensiblement normale après une adaptation à l’obscurité de très longue durée (24 heures) mais leurs temps de culmination restent augmentés (Granse et al., 2001). Les réponses du système photopique sont normales ou sensiblement normales, sans modification après une adaptation à l’obscurité de longue durée (Burstedt et al., 2008).

Comment différencier fundus albipunctatus et rétinopathie ponctuée albescente ?

214Dans les deux cas, les fonds d’yeux des sujets atteints sont similaires au cours de la première décennie : les taches blanches peuvent être de découverte fortuite alors que l’acuité visuelle est normale. Cependant, la rétinopathie ponctuée albescente s’accompagne toujours d’une héméralopie qu’il faut rechercher alors qu’elle peut être absente chez le jeune enfant atteint de fundus albipunctatus.

215Même si les acuités visuelles peuvent restées normales dans les deux cas, le champ visuel est normal dans le fundus albipunctatus alors qu’il montre le plus souvent un scotome périphérique dans la rétinopathie ponctuée albescente.

216Les ERG du système scotopique sont sensiblement différents. Dans le fundus albipunctatus, les réponses du système scotopique sont le plus souvent discernables, même si elles sont d’amplitudes diminuées, alors que dans la rétinopathie ponctuée albescente, elles sont le plus souvent non discernables ou d’amplitudes très diminuées lors de la mise en œuvre d’un protocole d’enregistrement standard.

217Dans les deux cas, une adaptation de longue durée à l’obscurité aboutit à une augmentation relative d’amplitude des réponses du système scotopique, contrairement à ce qui est observé dans les rétinopathies pigmentaires classiques.

218Les OCT mettent en évidence les dépôts blanchâtres visibles au fond d’œil. Dans le fundus albipunctatus, on note une diminution d’épaisseur des neurorétines plus marquée en région centrale qu’en périphérie (Burstedt & Golovleva, 2010) mais sans interruption de la ligne des photorécepteurs. Dans la rétinopathie ponctuée albescente, on observe une perte localisée des articles externes des photorécepteurs avec des remaniements de l'épithélium pigmentaire et de la choriocapillaire (Sergouniotis, Sohn, Li, McBain, Wright, Moore, Robson, Holder & Webster, 2011).

219Cependant, c’est l’analyse moléculaire qui permet d’établir avec certitude le diagnostic différentiel en mettant en évidence différentes mutations dans le gène RDH5 pour le fundus albipunctatus, (Hajali et al., 2009) et dans le gène RLBP1 pour la rétinopathie ponctuée albescente (Burstedt et al., 2008).

Exemple d’un fundus albipunctatus

220M. 8 ans nous est adressé pour exploration de taches ponctuées blanchâtres situées en périphérie, de découverte fortuite à l’examen de ses fonds d’yeux (figure VII-2-52, figure VII-2-53 et figure VII-2-54).

221Il n’y a pas de notion d’héméralopie, ni de photophobie, l’acuité visuelle est normale. Il n’y a pas d’antécédents familiaux. Le champ visuel et la vision des couleurs (test 15 HUE saturé et désaturé) sont normaux.

Analyse des résultats

222L’ERG flash et l’EOG sont enregistrés au cours d’une première séance dans des conditions standards après 20 mn d’adaptation à l’obscurité, puis, au cours d’une deuxième séance, après 15 h d’adaptation à l’obscurité.

223Figure VII-2-55. ERG flash : rod- & mixed-response : réponses essentiellement du système scotopique.

224Après 20 mn d’adaptation à l’obscurité. La rod-response est bien discernable, d’amplitude et de temps de culmination normaux. La mixed-response présente une onde-a d’amplitude et temps de culmination normaux ; l’onde-b est d’aspect électronégatif. Comme l’onde-a de la mixed-response est normale, l’EOG est bien le reflet du fonctionnement de l'épithélium pigmentaire. Il montre une diminution de l’amplitude du Light Peak, témoignant d’un dysfonctionnement intra-épithélial de l’ensemble des cellules épithéliales.

225Après 15 h d’adaptation à l’obscurité. La rod-response présente une augmentation d’amplitude d’environ 90% avec le même temps de culmination (qui est normal) ; la mixed-response a une onde-a d’amplitude identique à la précédente et une onde-b de morphologie qui s’est normalisée, avec une augmentation d’amplitude de l’ordre de 56%.

226Figure VII-2-56. ERG flash du système photopique. Que la phase d’obscurité précédant les 10 mn d’adaptation à la lumière ait été standard (20 mn) ou de longue durée (15 h), les réponses du système photopique sont identiques.

 Synthèse

227L’ensemble des résultats montre l’existence d’un dysfonctionnement situé au niveau de l'épithélium pigmentaire avec un fonctionnement du système scotopique qui se normalise avec une adaptation de longue durée à l’obscurité.

228Les résultats objectivent un dysfonctionnement essentiellement situé au niveau de l'épithélium pigmentaire par trouble du cycle de ré-isomérisation des pigments visuels entraînant un retard d’adaptation à l’obscurité à l’origine aussi d’une amplitude de l’onde-b moindre que la normale. On sait en effet que l’amplitude de l’onde-b de la mixed-response dépend essentiellement de la dépolarisation des cellules bipolaires ON des bâtonnets et qu’elle croît régulièrement au cours de l’adaptation à l’obscurité qui est normalement maximale au bout de 40 mn d’adaptation à l’obscurité.

Remarque. Pourquoi effectuer une adaptation de 20 mn d’adaptation à l’obscurité pour l’enregistrement des ERG flash et non de 40 mn puisque c’est la durée pour que adaptation soit maximale ? L’expérience montre qu’au bout de 20 mn à l’obscurité, l’adaptation du système des bâtonnets correspond à environ 95 % du seuil absolu. Avoir choisi 20 mn d’adaptation à l’obscurité est donc un excellent compromis entre la patience du sujet et l’amplitude pratiquement maximale de la réponse…

Conclusion

229La découverte fortuite de taches réparties en périphérie aux fonds d’yeux, l’absence d’héméralopie, le champ visuel et la vision des couleurs normaux, l’aspect normal des fonds d’yeux en zone maculaire, les réponses du système scotopique et mixte bien discernables à l’examen initial, d’aspect électronégatif pour la mixed-response avant de se normaliser après une adaptation de longue durée, sont des arguments majeurs en faveur d’un fundus albipunctatus, affection stable.

230Une évolution lente et tardive vers un dysfonctionnement du système photopique en zone maculaire ne peut cependant pas être totalement exclue. Par contre, ces résultats écartent avec une quasi certitude, une atteinte de type rétinopathie ponctuée albescente qui, elle, évolue comme une rétinopathie pigmentaire.

La maladie d’Oguchi

231Elle est citée ici à titre systématique (et anecdotique) car faisant partie des héméralopies congénitales essentielles stationnaires à fond d’œil anormal et typique.

232Cependant elle est tellement rare en Europe qu’il n’en est fait qu’exceptionnellement mention (Boissonnot, Robert, Gilbert-Dussardier & Dighiero, 2007). Plusieurs dizaines de cas ont été recensés au Japon (Miyake, 2006b), quelques cas en Indes (Nakamura, Yamamoto, Okada, Ito, Tano & Miyake, 2004) et deux au Pakistan (Azam, Collin, Khan, Shah, Qureshi, Ajmal, den Hollander, Qamar & Cremers, 2009).

Clinique et aspect du fond d’œil

233Elle est souvent de découverte tardive tant le sujet a développé des stratégies ou des évitements de situations à l’obscurité ou elle peut être de découverte fortuite lors de la visualisation du fond d’œil ou dans le cadre de l’exploration d’une héméralopie (Boissonnot et al., 2007).

234L’acuité visuelle est normale. Le fond d’œil est d’aspect variable d’un sujet à l’autre avec une coloration anormale bronze-doré, grisé avec une décoloration plus marqué en périphérie (figure VII-2-58). Après une adaptation de longue durée à l’obscurité, il reprend un aspect normal, c’est le phénomène dit de Mizuo-Nakamura (figure VII-2-59). Cette affection est stable sauf tardivement dans la vie (Dryja, 2000) avec parfois atteinte maculaire (Hayashi, Tsuzuranuki, Kozaki, Urashima & Tsuneoka, 2011).

Mécanismes physiopathologiques

235Elle est autosomique récessive.

236Elle correspond à un dysfonctionnement des bâtonnets (figure VII-2-38 (1)). Très schématiquement, elle est due à une anomalie du cycle d’activation-désactivation de la rhodopsine (figure III-2-8) en relation avec des mutations du gène GRK1 qui code pour la rhodopsine kinase 1 (Hayashi, Gekka, Takeuchi, Goto-Omoto & Kitahara, 2007) ou du gène SAG (arrestine ou S-antigen) (Nakamura et al., 2004), (Saga, Mashima, Kudoh, Oguchi & Shimizu, 2004) qui code pour l’arrestine ARR1 (figure VII-2-57). Il en résulte une anomalie de la transduction des bâtonnets (Metaye, Perdrisot & Kraimps, 2006) expliquant l’héméralopie.

Résultats électrophysiologiques

237Les résultats électrophysiologiques sont similaires à ceux enregistrés pour les CSNB autosomiques dominantes : absence de la rod-response, mixed-response d’aspect électronégatif due à l’absence de contribution des bâtonnets à l’onde-b, réponses du système photopique normale.

238Les signes cliniques, l’origine géographique du patient (Japon), l’aspect anormal du fond d’œil et les résultats électrophysiologiques ne laissent aucun doute sur ce diagnostic rarissime.

Baisse d’acuité visuelle chez l’enfant ou l’adolescent

Pathologies héréditaires de manifestation juvénile

239La période 2 ans–12 ans peut être celle de la découverte de déficiences visuelles, d’acuités visuelles non améliorables, d’échec d’un traitement d’amblyopie ou de dégradation visuelle progressive. Des dysfonctionnements rétiniens ou des voies visuelles peuvent être en cause, révélés ou confortés par le bilan électrophysiologique.

240Entre 2 et 5 ans, le protocole est adapté à l’âge, en privilégiant l’utilisation d’électrodes collées pour les ERG flash ; après 5 ans, il est possible de mettre en œuvre un protocole complet et d’utiliser des électrodes sclérocornéennes d’emblée pour l’ERG. Seul l’ERG multifocal ne peut être enregistré qu’après 10-12 ans.

Dystrophie maculaire juvénile de Best : dysfonctionnement de l'épithélium pigmentaire

Physiopathologie

241Elle correspond à une absence de fonctionnement des canaux chlore de la membrane basale de l'épithélium pigmentaire (Hartzell, Qu, Yu, Xiao & Chien, 2008) (chapitre V-2 et figure V-2-23, figure V-2-24) avec accumulation de lipofuscine dans la région maculaire et de fluide entre °l’épithélium pigmentaire et les photorécepteurs, °l’épithélium pigmentaire et la membrane de Bruch puis détachement avec dégénérescence secondaire des photorécepteurs, visibles à l’OCT (Michaelides, Hunt & Moore, 2003), (Pianta, Aleman, Cideciyan, Sunness, Li, Campochiaro, Campochiaro, Zack, Stone & Jacobson, 2003).

Signes cliniques

242Elle se manifeste par une acuité visuelle qui peut être limitée, associée à des lésions maculaires au fond d’œil qui apparaissent souvent très tôt dans la vie ; sa transmission est autosomique dominante le plus souvent liée à une mutation du gène VMD2 sur le chromosome 11q13 (Petrukhin, Koisti, Bakall, Li, Xie, Marknell, Sandgren, Forsman, Holmgren, Andreasson, Vujic, Bergen, McGarty-Dugan, Figueroa, Austin, Metzker, Caskey & Wadelius, 1998).

243L’enfant atteint met en place une stratégie visuelle précoce avec fixation sus-lésionnelle, l’acuité visuelle développée pouvant être correcte voire pratiquement normale ou limitée. La découverte de la lésion peut se faire lors de la recherche de la cause d’une acuité visuelle limitée, fortuite à l’occasion d’un examen ophtalmologique systématique ou effectuée dans le cadre d’une atteinte familiale.

Exemple

244E. 4,5 ans a une l’acuité visuelle droite et gauche limitée à 8/10ième. A 2,5 ans, lors d’un examen systématique, on a découvert aux deux fonds d’yeux, une dystrophie maculaire ressemblant à un kyste vitellin. L’examen électrophysiologique est demandé à 4,5 ans pour préciser le diagnostic ; s’agit-il bien d’une dystrophie maculaire juvénile de Best ?

Analyse des résultats

245Figure VII-2-60. L’ERG flash est normal, attestant que le fonctionnement rétinien global des deux systèmes est normal. Puisque le système scotopique est normal, le déclencheur de l’EOG est normal et son résultat correspond donc bien au reflet du fonctionnement de l’épithélium pigmentaire.

246L’enregistrement de l’EOG peut s’effectuer dès l’âge de 4-5 ans en surveillant que l’enfant suit bien des yeux le point cible, alternativement à droite et à gauche. Ici, l’enfant a eu quelques difficultés à effectuer des mouvements réguliers en début d’examen, puis a suivi régulièrement le point cible. L’absence de genèse du Light Peak à l’EOG témoigne d’un dysfonctionnement majeur des canaux chlore-calcium et voltage dépendant de la membrane basale l’épithélium pigmentaire, qui, associé aux lésions du fond d’œil, est pathognomonique d’une dystrophie maculaire juvénile de Best.

247Les P-ERG (non enregistrés ici), PEV flash et surtout PEV damier (figure VII-2-61) précisent le degré de fonctionnement maculaire résiduel. Seuls les PEV damier cases 60’ sont discernables pour l’œil droit, suggérant que la zone préférentielle de fixation à droite est capable d’une détection moyenne (Guez, Le Gargasson, Rigaudiere & O'Regan, 1993).

Synthèse

248L’aspect clinique et le bilan électrophysiologique sont très en faveur d’une dystrophie maculaire juvénile de Best. L’acuité visuelle mesurée cliniquement est meilleure que l’évaluation par les PEV damier des capacités de détection présumées qui pourraient correspondre à 3-4/10ième.

Enquête familiale comme aide au diagnostic

249Parfois, l’aspect du fond d’œil n’est pas typique ; dans le cas où l’on suspecte une dystrophie maculaire juvénile de Best, l’examen clinique et électrophysiologique des parents peut aider au diagnostic comme dans l’exemple suivant.

Exemple

250S., fillette de 6 ans, consulte pour exploration d’une baisse d’acuité visuelle récente de l’œil droit associée à une acuité visuelle gauche basse, connue depuis l’âge de 2 ans. L’acuité visuelle est à droite, 2,5/10ième +2 (-2,25 à 0°) et à gauche, 1,6/10ième +1 (-2 à 0°).

Photos des fonds d’yeux

251La figure VII-2-62 montre les photos de ses fonds d’yeux avec un remaniement maculaire bilatéral de type atrophie centrale, avec un dépôt jaune grisâtre en zone périfovéolaire. Les photos faites en autofluorescence montrent que des lésions fluorescentes sont largement étendues au-delà des arcs vasculaires, témoignant d’une accumulation de lipofuscine dans l'épithélium pigmentaire.

Analyse des résultats

252Figure VII-2-63. L’ERG flash montre une diminution minime d’amplitude de l’onde-b à gauche de la rod-response et une diminution d’amplitude de l’onde-a de la mixed-response à droite et à gauche, témoin d’un dysfonctionnement discret du système scotopique de niveau réceptoral (bâtonnets). L’EOG est « plat », avec absence de genèse du Light peak, attestant le dysfonctionnement majeur de l’épithélium pigmentaire. Les réponses du système photopique sont moins amples à gauche qu’à droite. Il y a absence d’OP2 et OP3, signe de dysfonctionnement maculaire et diminution d’amplitude de l’onde-b de la cone-response et de la flicker-response, suggérant la présence d’un dysfonctionnement modéré des couches internes de la rétine.

253Figure VII-2-64. Le P-ERG n’est pas discernable ; les PEV damier le sont pour les cases 30’ avec un temps de culmination très augmenté et non discernables pour les cases 15’, confirmant le dysfonctionnement maculaire bilatéral.

OCT

254Figure VII-2-65. L’OCT montre la disparition du creux fovéolaire, l’épaississement de la rétine maculaire avec des logettes allant de la plexiforme externe à la plexiforme interne -rappelant l’aspect OCT d’un rétinoschisis- et un décollement séreux de la neurorétine.

Synthèse des résultats et interrogations

255L’aspect des fonds d’yeux et de l’OCT n’est pas typique d’une dystrophie maculaire vitelliforme de Best. A ce stade, l’ensemble des résultats est évocateur d’une épithéliopathie avec maculopathie.

Analyse des résultats de son père et de sa mère

256Pour aider à un diagnostic plus précis, les parents sont explorés ; ils sont non consanguins. Leur bilan clinique est normal, leurs fonds d’yeux, l’imagerie en autofluorescence (figure VII-2-66) et leurs OCT (figure VII-2-67) sont normaux.

257Figure VII-2-68. Pour la mère N. 30 ans : L’ERG flash est normal, sauf pour la séquence Phot-OPs où seule l’OP4 est discernable, reflet d’un dysfonctionnement maculaire infra clinique ; l’EOG montre une absence de genèse du Light Peak. Pour le père L. 34 ans, si l’ERG flash est normal pour toutes les séquences, l’EOG montre également une absence de genèse du Light Peak…

Synthèse et diagnostic

258Chez les porteurs sains de la mutation dans le gène VMD2, l’acuité visuelle est normale, les fonds d’yeux sont normaux ou montrent des anomalies maculaires minimes ; par contre, leur EOG présente toujours une genèse anormale du Light Peak (Michaelides et al., 2003). Dans l’exemple présenté, l’absence de genèse du Light Peak chez les deux parents de cette enfant qui souffre d’une épithéliopathie et maculopathie atypiques, suggère fortement qu’elle est bien atteinte d’une dystrophie maculaire juvénile de Best…

Maladie de Stargardt : dysfonctionnement de l'épithélium pigmentaire et des photorécepteurs

Physiopathologie

259Elle correspond à un dysfonctionnement mixte de l'épithélium pigmentaire et des photorécepteurs. Il y a absence de transport transmembranaire des rétinoïdes entre les photorécepteurs et l’épithélium pigmentaire par mutation du gène ABCA4 codant pour la protéine-transporteur ABCR (Michaelides et al., 2003), (Klevering, Deutman, Maugeri, Cremers & Hoyng, 2005).

260De ce fait, il y a accumulation de matériel dans les photorécepteurs ; l’épithélium pigmentaire continuant sa fonction de phagocytose, ce matériel en concentration excédentaire favorise la formation de A2E (N-rétinolydène-N-retinyl-phosphatydyléthanolamine). Ce dernier est le principal constituant de la lipofuscine, il est toxique pour l'épithélium pigmentaire. Il y a alors mort progressive des cellules de l'épithélium pigmentaire et dégénérescence secondaire des photorécepteurs (chapitre V-2 et figure V-2-27, figure V-2-28, figure V-2-29) (Molday, 2007).

261L’angiographie fluorescéinique est caractéristique si elle montre le silence choroïdien de Bonnin, mais il n’est présent que dans 50 à 80% des cas.

Signes cliniques

262C’est la plus fréquente des dégénérescences maculaires juvéniles de transmission autosomique récessive, rarement dominante. Elle débute entre 7 et 15 ans, parfois plus tard, par une baisse régulière de l’acuité visuelle. Le fond d’œil peut être discrètement modifié avec perte du reflet fovéolaire ou présenter un discret remaniement pigmentaire ou un aspect en « bave d’escargot » ; les vaisseaux et la papille sont normaux.

Exemple

263S. 11 ans consulte pour une baisse d’acuité visuelle récente avec, à droite 8/10ième et, à gauche 1/10ième ; l’aspect du fond d’œil est évocateur de la maladie de Stargardt. Le diagnostic suggéré par de premiers résultats électrophysiologiques est celui de dystrophie des cônes, l’angiographie montre un anneau de piquetés fluorescents entourant la zone fovéolaire.

264Compte tenu de l’âge de l’enfant, un bilan électrophysiologique complet a été pratiqué : ERG flash, EOG, ERG multifocal, P-ERG, PEV flash et damier. Il permet de quantifier les altérations globales et maculaires ; en effet, les altérations anatomiques et celles évaluées par autofluorescence peuvent différer et ne refléter que partiellement les zones rétiniennes qui dysfonctionnent (Sunness & Steiner, 2008).

Analyse des résultats

265Figure VII-2-69. L’ERG flash montre des réponses du système scotopique discrètement diminuées pour la rod-response et restant dans les limites de la normale pour la mixed-response, associées à une diminution de toutes les réponses du système photopique. La dynamique de genèse du Light Peak de l’EOG est anormale à droite et dans les limites de la normale à gauche.

266Figure VII-2-70. L’ERG multifocal montre que les réponses sont diminuées dans toutes les zones des 30 degrés centraux (y compris les zones fovéales), ne laissant correctement fonctionnel que le 4ième anneau situé en dehors des arcs vasculaires et dont l’aspect est pratiquement normal au fond d’œil (figure VII-2-70).

267Figure VII-2-71. Le P-ERG n’est pas discernable, ce qui confirme le dysfonctionnement des 15 degrés centraux déjà trouvé à l’ERG multifocal ; les PEV flash sont discernables mais non pas les PEV damier confirmant le dysfonctionnement des différents secteurs maculaires, déjà constatés par l’ERG mf et le P-ERG.

Difficultés diagnostiques

268Cependant, les résultats du bilan électrophysiologique pratiqué ne permettent pas de trancher absolument entre une dystrophie des cônes et une maladie de Stargardt, tant ces pathologies ont de points communs (Kitiratschky, Grau, Bernd, Zrenner, Jagle, Renner, Kellner, Rudolph, Jacobson, Cideciyan, Schaich, Kohl & Wissinger, 2008), (Shastry, 2008).

Commentaires

269Plusieurs arguments plaident cependant en faveur d’une maladie de Stargardt plutôt que d’une dystrophie des cônes.

1- il existe une discrète diminution d’amplitude des réponses du système scotopique (rod-response), alors que le fonctionnement du système scotopique est habituellement normal dans la dystrophie des cônes à l’âge de l’enfant ;

2- il y a une asymétrie dans la dynamique de l’EOG entre l’œil droit et l’œil gauche pouvant suggérer un dysfonctionnement débutant de l'épithélium pigmentaire à droite, ce qui n’est habituellement pas constaté dans la dystrophie des cônes ;

3- l’amplitude de la flicker-response, témoin du fonctionnement du système des cônes est diminuée mais moins que dans la classique dystrophie des cônes (figures VII-2-66 à 68) ;

4- l’ERG multifocal montre que le quatrième anneau testant le fonctionnement du système des cônes situés au-delà des 40 degrés centraux du pôle postérieur répond correctement, ce qui n’est pas le cas au cours de la dystrophie des cônes où le dysfonctionnement touche tous les cônes même ceux situés en dehors des arcs vasculaires.

Résultat de l’OCT

270Figure VII-2-72. L’OCT montre un amincissement de l’épithélium pigmentaire en zone maculaire laissant percevoir des structures sclérales sous-jacentes ainsi que des dépôts irréguliers entre l’épithélium pigmentaire et la rétine. Ces résultats ne sont pas spécifiques d’une maculopathie de la maladie de Stargardt.

Résultat génétique

271L’analyse génétique moléculaire du gène ABCA4 dont les résultats ont été connus après le bilan électrophysiologique, a montré que S. est porteur d’une mutation unique à l’état hétérozygote de ce gène pouvant expliquer les déficiences visuelles. Ce résultat ne permet pas non plus d’étiqueter de façon absolue la pathologie en cours ; en effet, il a été montré que la dystrophie des cônes ou la cone-rod dystrophy présentaient dans 30% des cas, des mutations du gène ABCA4(Kitiratschky et al., 2008)…

L’évolution tranchera…

272L’évolution fonctionnelle déterminera si l'épithélium pigmentaire et les bâtonnets sont secondairement davantage impliqués (voir exemple de l’évolution d’une maladie de Stargardt au chapitre VI-1) ou si le dysfonctionnement constaté reste limité aux cônes maculaires.

Rod-cone dystrophy ou cone-rod dystrophy : dysfonctionnement évolutif des deux types de photorécepteurs

273Ce sont des atteintes globales des deux types de photorécepteurs avec dysfonctionnement de tous les cônes et bâtonnets. Les rétinopathies de type rod-cone correspondent à une atteinte prépondérante du système scotopique et celles de type cone-rod dystrophy à une atteinte prépondérante du système photopique.

Exemple

274M. 13 ans présente une acuité visuelle limitée à 7/10ième P2 ; elle ne se plaint ni d’héméralopie, ni de photophobie et n’a pas de problèmes généraux associés. On retrouve dans sa famille de nombreux cas de rétinopathie pigmentaire. Ses fonds d’yeux montrent quelques ostéoblastes en périphérie. Le bilan est demandé compte tenu des données cliniques et du contexte familial.

Analyse des résultats

275Figure VII-2-73. L’ERG flash montre une diminution importante des réponses du système scotopique (rod-response non discernable et mixed-response avec disparition de l’onde-a et diminution importante de l’onde-b), reflet de son dysfonctionnement important. En conséquence, par absence de déclencheur, il y a absence de genèse du Light Peak à l’EOG : il n’est donc pas possible de connaître l’état fonctionnel de l'épithélium pigmentaire. Les réponses du système photopique sont discernables, d’amplitudes diminuées avec absence d’onde-a à la cone-response suggérant que le dysfonctionnement du système photopique est de niveau réceptoral (dysfonctionnement des cônes eux-mêmes).

276Figure VII-2-74. L’ERG multifocal est difficilement interprétable tant le maintien de la fixation a été difficile, associé à de nombreux clignements.

277Figure VII-2-75. Le P-ERG montre une diminution de l’onde P50 avec conservation de l’onde N95, reflet du dysfonctionnement maculaire. Les PEV damier sont difficilement discernables pour les tailles des cases 60’ et bien discernables pour les tailles 30’ et 15’, mais avec un temps de culmination de l’onde P100 augmenté. Ceci suggère que les dysfonctionnements maculaires sont plus importants en zones extra-fovéolaires (figure V-5-2) et que le fonctionnement correct des quelques degrés centraux est à l’origine de l’acuité visuelle mesurée cliniquement (7/10ième).

Synthèse

278Ces résultats sont en faveur d’un dysfonctionnement mixte, avec atteinte plus importante du système des bâtonnets que de celui des cônes correspondant à la dénomination de rod-cone dystrophy.

Dystrophie des cônes : dysfonctionnement de tous les cônes

Signes cliniques

279C’est un dysfonctionnement de tous les cônes qu’ils soient centraux ou périphériques. Il est progressif. On trouve plusieurs formes de dystrophies des cônes qui forment un groupe hétérogène avec tous les modes d’hérédité, autosomique récessive, liée à l’X ou autosomique dominante dont l’évolution vers la baisse d’acuité visuelle est plus tardive.

280L’acuité visuelle est considérée comme normale au cours de la première décennie, puis survient une baisse d’acuité visuelle vers l’âge de 10 ans, d’évolution progressive. Elle peut s’accompagner d’une photophobie discrète et d’un nystagmus. Le fond d’œil peut paraître normal ou bien présenter un aspect rouge sombre au centre, entouré d’un anneau plus clair ou bien avec quelques ponctuations jaunâtres dans la région périfovéolaire qui peuvent se multiplier et réaliser un aspect en « œil-de-bœuf ».

Exemple

281L. 13 ans et de son frère J. 15 ans. Leur père, 39 ans, a une dystrophie des cônes avérée avec une acuité visuelle de 1-2/10ième. Leur grand’mère paternelle a une dégénérescence maculaire évoluée. L. et son frère J. ont une acuité visuelle de 10/10ième P2 à droite et à gauche ; ils ne se plaignent d’aucune gêne visuelle. Au fond d’œil, L. présente un remaniement maculaire bilatéral et le reflet maculaire de J. est douteux. L’exploration électrophysiologique est demandée dans ce contexte clinique et familial.

Analyse des résultats

282Figure VII-2-76. L’ERG flash de L. 13 ans montre des réponses normales du système scotopique, associées à un EOG normal attestant un fonctionnement normal du système scotopique et de l’épithélium pigmentaire. Les réponses du système photopique sont toutes d’amplitudes diminuées attestant d’un dysfonctionnement global et important du système photopique.

283S’il s’agit bien d’un dysfonctionnement de tous les cônes, les résultats des autres tests ayant pour déclencheurs les cônes centraux doivent être altérés (P-ERG et PEV). C’est ce qu’on observe à la figure VII-2-77. Le P-ERG n’est pas discernable ni les PEV flash ou les PEV damier. Ces résultats confirment le dysfonctionnement global du système des cônes sur toute la surface des neurorétines y compris en zones maculaires.

284Figure VII-2-78. L’ERG flash de son frère J. de deux ans son aîné, montre des réponses normales du système scotopique et des réponses pratiquement non discernables du système photopique ; les PEV damier (non montrés ici) ne sont également pas discernables, attestant du dysfonctionnement avancé de son système photopique.

Synthèse

285Ces résultats confirment que L. et J. souffrent d’une dystrophie des cônes incluant un dysfonctionnement maculaire important dans un contexte de maladie familiale. La dégénérescence maculaire de la grand’mère maternelle peut correspondre à la maculopathie évoluée d’une dystrophie des cônes avancée.

Remarque importante

286Pour L. et J. on est face au paradoxe d’une acuité visuelle relativement bien conservée, alors que le dysfonctionnement maculaire est important, mais pour combien de temps ?

287On touche ainsi du doigt qu’il peut y avoir dissociation entre un dysfonctionnement fovéolaire ou maculaire apprécié par les tests maculaires –P-ERG, PEV- et l’évaluation clinique de l’acuité visuelle.

Rétinoschisis : dysfonctionnement des couches internes

Physiopathologie

288Le rétinoschisis est une pathologie liée à l’X. Il est dû à une anomalie du gène RS1 qui code la rétinoschisine, protéine alors anormale (Grayson, Reid, Ellis, Rutherford, Sowden, Yates, Farber & Trump, 2000).

289La rétinoschisine est synthétisée et secrétée par les photorécepteurs. On pense qu’elle atteint la surface des cellules rétiniennes et participe à l’adhésion entre les photorécepteurs, les cellules bipolaires et les cellules de Müller pour le maintien de l’intégrité rétinienne (Reid, Yamashita & Farber, 2003), (Molday, Wu & Molday, 2007). Sa déficience facilite le feuilletage essentiellement de la rétine interne, mais induit aussi à un certain degré de désorganisation de la couche des photorécepteurs comme en témoignent les anomalies de l’EOG observées dans certains cas (voir figures VII-2-101 à 103).

290La rétinoschisine participe aussi à la régulation des canaux calcium voltage dépendant, de type L-alpha 1F (CACNA1F) situés sur les photorécepteurs (figure VII-2-79) (Shi, Jian, Ko, Trump & Ko, 2009). On rappelle que les canaux CACNA1F, quant à eux, régulent le taux de calcium intracellulaire qui, à son tour, module le taux de glutamate libéré dans l’espace intersynaptique vers les cellules bipolaires de cônes et de bâtonnets (figure VII-2-45). Le taux de glutamate module les variations de polarisation des cellules bipolaires de cônes et de bâtonnets qui sont sous jacentes aux signaux électrorétinographiques (figure VI-5).

291Cette propriété de régulation canalaire de la rétinoschisine permet de comprendre pourquoi les signaux électrophysiologiques trouvés au cours de la CSNB (en particulier de type II liée à l’X correspondant à un dysfonctionnement des canaux CACNA1F) et du rétinoschisis (rétinoschisine anormale) sont similaires (voir ci-dessous).

Signes cliniques du rétinoschisis

292Le rétinoschisis juvénile est une des causes les plus fréquentes de maculopathie juvénile chez le garçon. Sa découverte est souvent précoce, sous forme d’une amblyopie ou d’une acuité visuelle basse, rarement associée à une héméralopie. Ses manifestations cliniques sont toujours bilatérales. L’aspect du fond d’œil peut être asymptomatique, atypique ou typique avec une fovéa étoilée ; il s’accompagne d’un décollement rétinien périphérique dans seulement 40% des cas. L’acuité visuelle se stabilise généralement en fin de la première décennie avec une évolution possible vers une atrophie maculaire à l’âge mûr (Brown & Weingeist, 2003).

293L’examen complémentaire le plus significatif est l’ERG-flash qui montre un aspect électronégatif qui n’est cependant pas pathognomonique d’un rétinochisis puisque l’héméralopie congénitale essentielle de type I ou II présente un résultat similaire (figure VII-2-46 et figure VII-2-48). L’OCT est indispensable pour confirmer la présence du schisis et montrer une atteinte limitée à la zone fovéolaire ou beaucoup plus large que celle supposée.

Exemple

294F. 11 ans présente une amblyopie bilatérale avec baisse de l’acuité visuelle chiffrée à droite à 3/10ième P3 et à gauche à 6/10ième P2 et qui était, au précédent examen, de 5/10ième à droite et 7/10ième à gauche. Un bilan clinique de l’amblyopie réalisé 2 ans auparavant n’avait pas permis de poser de diagnostic. Son bilan électrophysiologique est demandé comme aide au diagnostic et à la compréhension de cette évolution de l’acuité visuelle.

Analyse des résultats

295Figure VII-2-80. L’ERG flash montre un aspect électronégatif avec absence d’onde-b pour la réponse des systèmes °scotopique (rod-response et mixed-response) et °photopique (cone-response), avec une onde-a normale (mixed-response et cone-response). Il y a diminution voire disparition des ondes OP2 et OP3 -sous la dépendance de la voie ON-, avec une onde OP4 discernable -sous la dépendance de la voie OFF- suggérant une atteinte de la voie ON plus importante que celle de la voie OFF. La flicker-response reste d’amplitude pratiquement normale, probablement générée majoritairement par la voie OFF. L’EOG normal, confirme la normalité des bâtonnets.

Synthèse

296Ces résultats orientent vers une atteinte des couches internes de la rétine prédominant sur la voie ON. Il a été montré que dans les cas de rétinoschisis, comme au cours de la CSNB, on observe une atteinte plus importante de la voie ON que de la OFF (Alexander, Fishman, Barnes & Grover, 2001), (Shinoda, Ohde, Mashima, Inoue, Ishida, Inoue, Kawashima & Oguchi, 2001). Ils sont compatibles avec une CSNB de type I ou II ou un rétinoschisis puisque l’absence de signe au fond d’œil ne permet pas de trancher.

297Il est indispensable de pratiquer un OCT pour vérifier l’état des couches internes de la rétine (Apushkin, Fishman & Janowicz, 2005), (Eriksson, Larsson & Holmstrom, 2004).

Indispensable association à l’OCT

298Figure VII-2-81. L’OCT de F. 11 ans pratiqué après le bilan électrophysiologique montre des logettes typiques d’un schisis maculaire aussi bien à droite qu’à gauche.

299Le diagnostic de rétinoschisis maculaire est alors établi.

Pourquoi les résultats électrophysiologiques de la CSNB de type II et du rétinoschisis sont-ils similaires ?

300Les approches moléculaires récemment décrites aident à comprendre cette similitude (Shi et al., 2009) ; elles sont exposées de façon schématiques.

301Comme il a été vu ci-dessus, les canaux calcium voltage dépendant (CACNA1F) modulent le taux du glutamate libéré vers les couches internes de la neurorétine  et sont normalement régulés par la rétinoschisine (Shi et al., 2009) qui est synthétisée et secrétée par les photorécepteurs.

302La CSNB de type II est due à une mutation de ces canaux qui, alors anormaux, sont à l’origine d’un taux de glutamate anormal vers les couches internes de la rétine  (Nakamura & Miyake, 2004) alors qu’ils sont régulés par une rétinoschisine normal (figure VII-2-82).

303Le RSK est dû à une anomalie du gène RS1 qui code la rétinoschisine ; cette protéine étant alors anormale (Grayson et al., 2000), il en résulte une perturbation de l’architecture rétinienne et de la régulation des canaux calcium voltage dépendant (CACNA1F) d’où libération d’un taux anormal de glutamate vers les couches internes de la rétine (figure VII-2-83).

304Ainsi, dans le premier cas (CSNB), les canaux calcium sont-ils anormaux mais régulés par une rétinoschisine normale alors que, dans le second cas (RSK), les canaux calcium voltage dépendant (CACNA1F) sont normaux, mais régulés par une rétinoschisine anormale.

305Dans les deux cas, il en résulte une transmission anormale du signal vers les couches internes de la rétine, d’où similitude du signal électrophysiologique clinique…

Neuropathies optiques héréditaires

306Elles représentent un groupe hétérogène de transmission variable essentiellement autosomique dominante, autosomique récessive ou maternelle (mitochondriale). Elles se manifestent cliniquement sous la forme d’une baisse d’acuité visuelle centrale, bilatérale et symétrique, indolore. Certaines de ces neuropathies optiques sont isolées, d’autres sont associées à des désordres neurologiques ou systémiques (Brodsky, Baker & Hamed, 1996), d’autres enfin peuvent être secondaires à une maladie dégénérative sous jacente.

307Parmi les neuropathies optiques héréditaires isolées, les plus fréquentes sont l’atrophie optique autosomique dominante de Kjer et la neuropathie optique de Leber (Newman & Biousse, 2004), (Newman, 2005), (Leo-Kottler, Jagle, Kupker & Schimpf, 2007) qui sont toutes deux associées à des dysfonctionnements de la mitochondrie (Carelli, Ross-Cisneros & Sadun, 2004).

Neuropathie optique héréditaire de Leber

308C’est la mieux définie des neuropathies optiques héréditaires.

Signes cliniques

309A la fin de la première décennie, une altération sévère, brutale et non douloureuse de l’acuité visuelle, avec possible asymétrie de survenue dans le temps, associée à des signes au fond d’œil -œdème papillaire, rétinien, hémorragies ou, très évocateurs, micro-angiopathies télangectasiques surtout en région péripapillaire- fait suspecter la survenue d’une neuropathie optique héréditaire de Leber. L’évolution à long terme se fait vers l’atrophie optique sans récupération de l’acuité visuelle même si quelques cas de récupération partielle de la vision centrale ont été décrits (Stone, Newman, Miller, Johns, Lott & Wallace, 1992).

310Elle touche dans 80% des cas des hommes et, dans 18% des cas, les femmes conductrices sont symptomatiques (Aicardi, 1992). La transmission est toujours d’origine maternelle, liée à des mutations des complexes de la chaîne respiratoire mitochondriale (Yu-Wai-Man, Griffiths, Hudson & Chinnery, 2009) avec un possible facteur de susceptibilité lié au sexe masculin, encore à élucider (Yen, Wang & Wei, 2006).

Physiopathologie

311Il existe une dégénérescence des cellules ganglionnaires, cibles spécifiques des atteintes neurodégénératives mitochondriales (Carelli, La Morgia, Valentino, Barboni, Ross-Cisneros & Sadun, 2009), (Yu-Wai-Man et al., 2009).

Exemple

312M. 13 ans consulte pour une baisse d’acuité visuelle bilatérale récente avec 4/10ième P2 lent pour les deux yeux. Les milieux antérieurs sont normaux, la pression intra-oculaire également. Il n’y a aucune anomalie au fond d’œil. L’angiographie est normale. Le champ visuel Goldmann montre un rétrécissement bilatéral de l’isoptère II-1 (figure VII-2-84) ; le champ visuel 30-2 montre un déficit de sensibilité plus marqué à droite qu’à gauche (figure VII-2-85). Il n’y a aucun antécédent personnel ou familial connu, aucune prise de médicament neurotoxique. L’hypothèse émise est une neuropathie optique de Leber en cours d’installation. Le bilan est demandé afin de préciser l’état fonctionnel des voies visuelles.

Analyse des résultats

313Figure VII-2-86. L’ERG flash est normal en dehors des potentiels oscillatoires qui sont réduits à l’onde OP4 ; le fonctionnement neurorétinien global est donc normal associé à un dysfonctionnement situé en zone maculaire au niveau de la couche plexiforme interne.

314Figure VII-2-87. Le P-ERG est symétrique pour l’œil droit et le gauche, avec une onde P50 discernable, d’amplitude normale, mais une absence d’onde N95 à droite et à gauche, reflet d’un dysfonctionnement bilatéral important des corps des cellules ganglionnaires des zones maculaires. Les PEV flash sont discernables, plus amples à droite qu’à gauche ; par contre les PEV damier ne sont discernables à droite ou à gauche que pour les cases 60’ avec une morphologie atypique et non discernables pour les cases 30’ et 15’. Il existe donc des troubles importants de la conduction le long des voies visuelles maculaires.

Synthèse

315Ces résultats montrent qu’il y a association d’un dysfonctionnement des corps des cellules ganglionnaires en zone maculaire avec retentissement en amont sur la couche plexiforme interne (absence de l’onde N95 au P-ERG et des ondes OP2 et OP3) et en aval avec un dysfonctionnement majeur, asymétrique des voies visuelles maculaires. Ils sont compatibles avec le diagnostic suspecté de neuropathie optique de Leber débutante et sa physiopathologie connue, mais seule l’évolution permettra d’affirmer ou non le diagnostic évoqué.

Pathologies traumatiques

316La place de l’électrophysiologie dans la pathologie traumatique est limitée, tant les résultats de l’examen clinique, du bilan neuroradiologique et le traitement chirurgical effectué parfois en urgence priment (traumatismes ouverts ou fermés du globe, atteinte choroïdienne, rétinienne, complications pour les nerfs optiques…).

317Les bébés secoués (Mireau, 2005) présentent selon Wright, des complications oculaires dans 40% des cas (Wright, 2003). Nous nous limiterons à un exemple.

Exemple : syndrome de Terson

318Il s’agit d’un petit garçon L. de 4 ans qui présente une exotropie de l’œil droit avec une acuité visuelle qui stagne à 1/10ième malgré une correction optique appropriée -2,25 (-1,25 à 70°), associée à une acuité visuelle moyenne (4-5/10ième) à gauche avec -0,25 (-1,75 à 175°). L’occlusion de l’œil gauche est bien menée depuis 6 mois durant 4 heures par jour, sans amélioration sensible de l’acuité visuelle de l’œil droit.

319Dans ses antécédents, ce petit garçon a présenté vers l’âge de 6 mois, une bradycardie avec coma, hématome sous-dural et hémorragie rétinienne bilatérale, consécutifs à un syndrome du bébé secoué. A l’âge de 2,5 ans, l’hémorragie rétinienne gauche était résorbée, mais à droite, l’hémorragie intravitréenne a nécessité une vitrectomie.

320Actuellement, les fonds d’yeux sont d’aspects normaux. L’ophtalmologiste pose la question d’une atteinte fonctionnelle du nerf optique à droite et de la conduite à adopter quant à la poursuite ou non de l’occlusion de l’œil gauche.

Analyse des résultats

321Figure VII-2-88. L’ERG flash (protocole court électrodes collées) est discernable à droite et à gauche avec des amplitudes légèrement inférieures à droite par rapport à la gauche.

322Figure VII-2-89. Le P-ERG est asymétrique, non discernable à droite et avec la seule onde P50 discernable à gauche. A droite, les PEV flash et damier ne sont pas discernables, ce qui est logique compte tenu de l’absence de genèse du signal maculaire droit (P-ERG non discernable à droite) ; à gauche, les PEV flash sont discernables, mais de morphologie atypique ; les PEV damier ne sont pas ou peu discernables.

Synthèse

323Ces résultats montrent qu’il existe °à droite, un discret dysfonctionnement global de la neurorétine avec un dysfonctionnement important de la zone maculaire droite portant sur les trois étages rétiniens ; °à gauche, un fonctionnement global normal de la neurorétine, associé à un dysfonctionnement maculaire plus modéré, limité aux corps des cellules ganglionnaires et expliquant l’absence de genèse des PEV damier.

Conclusion

324L’atteinte maculaire droite est majeure avec atteinte des corps des cellules ganglionnaires (et retentissement sur les fibres du nerf optique ?), complication probable de l’infiltration sanguine de la région sous-arachnoïdienne vers la rétine par la lame criblée, caractéristique du syndrome de Terson (Wright, 2003), (McCarron, Alberts & McCarron, 2004) ; l’atteinte maculaire gauche est plus modérée. La récupération de l’acuité visuelle droite est improbable, la poursuite de la rééducation semble inutile.

Pathologies anorganiques

325Il arrive que vers l’âge de 8-10 ans, un enfant se plaigne de difficultés visuelles. Si l’on ne parvient pas à démontrer la normalité de l’acuité visuelle, même si l’examen objectif clinique est normal, il est indispensable de pratiquer un bilan électrophysiologique pour éliminer une pathologie organique débutante. La gêne visuelle peut en être le seul symptôme comme dans le cas d’une maladie de Stargardt, dystrophie des cônes, rétinopathie pigmentaire sans pigment ou neuropathie optique...

326L’enfant est mis en confiance, avec l’explication des tests. On pose en première intention des électrodes actives collées. Un opérateur reste dans la salle d’examen, encourage l’enfant et surveille qu’il ouvre bien les yeux pour les stimulations flashs et que son regard est bien dirigé vers le centre du damier avec une fixation stable.

327Si et seulement si les réponses ERG ne sont pas discernables, on pose des lentilles sclérocornéennes après une anesthésie cornéenne locale.

Baisse d’acuité visuelle inexpliquée et électrophysiologie anormale

Exemple

328C. 10 ans se plaint d’une baisse d’acuité visuelle importante, non améliorable, dans un contexte familial très conflictuel ; plusieurs bilans ophtalmologiques sont normaux. L’enfant est confiée à un pédopsychiatre pour son refus de « voir » la situation… Sur intervention d’un tiers, l’enfant dont l’examen ophtalmologique est toujours normal, passe un examen électrophysiologique.

329Les résultats de l’ERG flash sont comparables à ceux présentés aux figures VII-2-66 et figure VII-2-77. Ils orientent vers un dysfonctionnement du système ces cônes, compatible avec une dystrophie des cônes débutante… Pas surprenant donc que l’acuité visuelle ait été diminuée, même si l’enfant majorait ses symptômes compte tenu des difficultés familiales.

Baisse d’acuité visuelle inexpliquée et bilan normal : rechercher d’autres causes de gènes visuelles

330La normalité du bilan classique exclut un trouble organique majeur. Le bilan clinique doit alors être soigneusement repris pour éliminer toutes les causes de gènes visuelles qui ne sont pas des baisses d’acuité visuelle (troubles oculomoteurs, déficits périphériques, héméralopie, auras migraineuses…).

331La baisse d’acuité visuelle peut être d’origine psychiatrique. Elle n’en résulte pas moins en un authentique handicap sensoriel pour lequel l’enfant est confié au pédopsychiatre (Bain, Beatty & Lloyd, 2000).

Acuité visuelle basse inexpliquée et électrophysiologie normale

Exemple

332C.. A l’âge de 6 ans, on lui prescrit des verres correcteurs pour astigmatisme. Vers l’âge de 15 ans, elle se plaint d’une baisse d’acuité visuelle associée à une prise importante de poids et des céphalées rebelles. L’IRM pratiquée alors est normale.

333Son acuité visuelle devient telle qu’elle ne peut plus suivre une scolarité normale ; elle entre dans un établissement pour malvoyant à 17 ans pour intégration en terminale S. Elle est gênée par la forte lumière et porte des verres teintés. Son acuité visuelle mesurée est OD : 1/10ième P8 avec + 2.5 (-4.5 à 0°) et OG : 1/10ième P8 avec + 2.5 (-4.5 à 160°).

334L’examen ophtalmologique est normal, les fonds d’yeux sont normaux. Les champs visuels montrent un rétrécissement global des isoptères. La vision des couleurs est normale (test 15 HUE désaturé et saturé) suggérant que les cônes centraux fonctionnent normalement.

Résultats du bilan électrophysiologique

335Les protocoles sont conduits selon les standards de l’ISCEV avec des électrodes sclérocornéennes. L’ERG flash (non présenté ici) est normal, compatible avec un fonctionnement normal global des systèmes scotopique et photopique. Le P-ERG et les PEV damier sont également normaux, suggérant un fonctionnement normal des zones maculaires et une absence de trouble de la conduction le long de l’ensemble des voies visuelles.

336On tente l’enregistrement d’un ERG multifocal en demandant à la jeune fille de seulement bien ouvrir les yeux. Cet examen est particulièrement difficile à réaliser pour un sujet qui a une acuité visuelle basse et donc du mal à voir le point de fixation.

337Figure VII-2-90. L’ERG multifocal est strictement normal, montrant que le fonctionnement des pôles postérieurs et en particulier celui des zones fovéolaires est normal.

338Ici, l’examen a été parfaitement réalisé. Le « bruit de fond », de faible amplitude, atteste que la fixation a été bien stable ce qui n’est pas possible lorsque l’acuité visuelle du sujet est réellement faible.

Conclusion

339L’ensemble des résultats n’est pas compatible avec les réponses de C. aux tests d’acuité visuelle… Cette jeune fille continue correctement sa scolarité en établissement pour déficient visuel. Elle est suivie par un psychiatre. Elle a fait depuis un épisode de paralysie des membres inférieurs nécessitant des déplacements en fauteuil roulant, rapidement résolu avec le psychiatre. Elle montre une très grande angoisse chaque fois qu’on lui suggère que son acuité visuelle est bien meilleure que celle alléguée…

340Chapitre VII-2 : 2ième partie- suite des exemples

Figures

Figure VII-2-1. Echographie de la microphtalmie gauche de P. 4 mois (Dr Monique Elmaleh-Bergès).

Figure VII-2-2. IRM cérébrale de P. 4 mois dans le cadre d’une microphtalmie gauche (clichés Dr Monique Elmaleh-Bergès).

Figure VII-2-3. Microphtalmie gauche, P 4 mois. L’œil gauche n’est pas fonctionnel (ERG flash œil gauche = 0) ; le chiasma gauche et les tractus optique gauche non plus (PEV flash œil droit : réponse lobe gauche = 0 et PEV flash œil gauche : réponse lobe droit et lobe gauche = 0).

Figure VII-2-4. Albinisme oculaire. PEV flash oeil droit : la réponse en regard du lobe droit est moins ample que celle du lobe gauche ; pour le PEV flash œil gauche : c’est l’inverse. Dans le contexte clinique, ce résultat traduit l’hyperdécussation des voies visuelles de l’albinisme oculaire.

Figure VII-2-5. Aniridie, cataracte congénitale et hypoplasie papillaire droite. PEV flash atypiques à droite, normaux à gauche.

Figure VII-2-6. Colobome papillaire bilatéral. Les asymétries des PEV flash en regard de chacun des lobes sont à contrôler par un enregistrement ultérieur.

Figure VII-2-7. Colobome papillaire bilatéral de A. 2 ans, dans le cadre d’un syndrome de CHARGE (Coloboma, Heart, Atresia choanale, Retarded growth, Genital anomalies, Ear anomalies) avec strabisme, nystagmus et surdité appareillée.

Figure VII-2-8. Colobome papillaire bilatéral de A. 2 ans, dans le cadre d’un syndrome de CHARGE. Amplitudes de l’ERG flash en relation avec la diminution de surface rétinienne.

Figure VII-2-9. Colobome papillaire bilatéral de A. 2 ans, dans le cadre d’un syndrome de CHARGE. Maturation des PEV flash avec l’âge.

Figure VII-2-10. Apraxie oculo-motrice congénitale. ERG flash normaux, enregistrés à 2,5 mois et 8 mois.

Figure VII-2-11. Apraxie oculo-motrice congénitale. Résultats normaux et évolution normale des PEV flash enregistrés à 2,5 mois et 8 mois.

Figure VII-2-12. Apraxie oculo-motrice congénitale. IRM cérébrale et ses anomalies (clichés Dr Monique Elmaleh-Bergès).

Figure VII-2-13. Retard d’éveil visuel. PL. 3 mois. Absence de nystagmus. Les résultats normaux sont en faveur d’un simple retard de maturation dit syndrome de Beauvieux.

Figure VII-2-14. Indifférence visuelle AC. à 3 mois. L’ERG flash est normal, les PEV flash présentent une asymétrie d’amplitude entre les lobes : physiologique ou syndrome chiasmatique d’un albinisme ?

Figure VII-2-15. Eveil visuel de AC. à 6 mois. Contrôle 3 mois après le 1er examen, les PEV flash se sont normalisés, avec apparition d’une sommation binoculaire. Le retard initial est cliniquement et fonctionnellement résolu à 6 mois.

Figure VII-2-16. Déficience visuelle d’origine cérébrale. L’IRM montre une leucomalacie périventriculaire touchant les régions temporales et pariéto-occipitales (clichés Dr. Monique Elmaleh-Bergès).

Figure VII-2-17. Déficience visuelle d’origine cérébrale. Les ERG flash, enregistrés à 4 ans, 6,5 ans et 9,5 ans sont normaux témoignant d’un fonctionnement rétinien normal.

Figure VII-2-18. Déficience visuelle d’origine cérébrale. Les PEV flash, enregistrés à 4 ans, 6,5 ans et 9,5 ans sont discernables du bruit de fond. Leurs amplitudes et leurs temps de culmination diminuent avec l’âge, reflet de la maturation des voies visuelles rétino-corticales.

Figure VII-2-19. Déficience visuelle d’origine cérébrale. PEV damier, enregistrés à 4 ans, 4,5 ans, 6,5 ans et 9,5 ans. Les réponses ne sont discernables qu’à 4,5 ans.

Figure VII-2-20. Syndrome de West. Les ERG flash sont normaux avant et après prise durant 4,5 mois de vigabatrin.

Figure VII-2-21. Syndrome de West. PEV flash, enregistrés à 4,5 mois avant mise sous vigabatrin, sont de morphologie atypique, le bruit de fond est très perturbé (contrôle sur deux enregistrements successifs).

Figure VII-2-22. Syndrome de West. PEV flash, enregistrés à 10 mois, après 4,5 mois de prise de vigabatrin. Les morphologies des PEV flash se normalisent, avec un bruit de fond qui reste perturbé sur trois enregistrements successifs.

Figure VII-2-23. Syndrome de West. Comparaison des PEV flash, enregistrés à 4,5 mois et 10 mois. Il y a normalisation des morphologies après traitement suggérant une amélioration fonctionnelle.

Figure VII-2-24. Schéma de la transduction normale : absorption des photons par les photopigments de cônes, activation de la transducine, activation de la phospho-di-estérase, destruction du GMPc : sa diminution entraîne la fermeture des canaux sodium et l’hyperpolarisation des cônes qui est leur mode de réponse à la stimulation.

Figure VII-2-25. Schéma possible d’absence de fonctionnement des cônes dans l’achromatopsie : arrêt du cycle de la transduction des cônes par anomalie de la transducine. Même en présence de lumière, les cônes restent en permanence dans l’état où ils sont à l’obscurité.

Figure VII-2-26. Schéma possible d’absence de fonctionnement des cônes dans l’achromatopsie : anomalies des sites de fixation du GMPc. Les mécanismes normaux de fermeture-ouverture des canaux sodium ne sont plus possibles. Les cônes restent en permanence dans l’état où ils sont à la lumière.

Figure VII-2-27. Achromatopsie. S. 22 mois. La réponse du système photopique, absente et celle du système scotopique, normale, sont en faveur du diagnostic.

Figure VII-2-28. Achromatopsie. S. 8 ans. L’ERG flash (rod- et mixed-response) est normal, ainsi que la cinétique de l’EOG. La réponse du système photopique n’est pas discernable. L’onde discernable à la séquence 4 (cone-response) est une réponse initiée par les bâtonnets insuffisamment saturés durant cette séquence.

Figure VII-2-29. Achromatopsie. S. 8 ans. Les réponses aux tests de fonctionnement des zones maculaires (P-ERG) et des voies maculaires (PEV damier) sous la dépendance des cônes, ne sont pas discernables, confirmant l’absence de fonctionnement des cônes. Les PEV flash discernables montrent que le relai est pris par le système des bâtonnets pour le traitement des niveaux lumineux.

Figure VII-2-30. ERG multifocal d’un sujet achromate : les réponses ne sont pas discernables d’un bruit de fond élevé. En superposition avec les fonds d’yeux normaux.

Figure VII-2-31. Monochromatisme à cônes S. Comparaison des réponses du système scotopique d’un sujet normal (en haut) et monochromate à cônes S (en bas). La morphologie de la mixed-response est typique de l’absence de participation des cônes L et M à la formation de la réponse. L’EOG est normal.

Figure VII-3-32. Monochromatisme à cônes S. Comparaison des réponses du système photopique d’un sujet normal (en haut) et monochromate à cônes S (en bas). Les réponses du système photopique associent probablement les réponses du système des cônes S à celles du système des bâtonnets.

Figure VII-3-33. Monochromatisme à cônes S. P-ERG et PEV damier ne sont pas discernables à cause du nystagmus ; les PEV flash sont essentiellement le reflet des signaux issus des cônes S par la voie K.

Figure VII-2-34. Test de rangement 15 HUE saturé (ou standard) de la vision des couleurs. Les pions de couleurs calibrées -longueurs d’onde précises- sont rangés par le sujet testé selon la continuité des couleurs qu’il perçoit. Le résultat est reporté sur un graphique qui permet de mettre directement en évidence le ou les axe(s) de confusion selon les confusions entre couleurs faites par le sujet. Ici résultat d’un sujet normal : pas de confusion.

Figure VII-2-35. Test 15 HUE saturé de la vision des couleurs. Exemple de rangements de pions effectués par un sujet monochromate à cônes S (à gauche avec 2 axes : protan et deutan) et achromate (à droite avec un axe dit scotopique).

Figure VII-2-36. Test 15 HUE saturé de la vision des couleurs. Exemple de rangements de pions effectués par un sujet protanope (à gauche) et deutéranope (à droite).

Figure VII-2-37. Rod-Cone dystrophy. L’ERG flash n’est pas discernable, les PEV flash sont discernables, reflet des fonctionnements maculaires.

Figure VII-2-38. Niveaux des dysfonctionnements possibles aboutissant à une héméralopie (1) CSNB autosomique dominante, de Nougaret ; (2) CSNB incomplète dite de type II, liée à l’X ; (3) CSNB complète dite de type I, autosomique récessive ; (4) CSNB complète dite de type I, liée à l’X.

Figure VII-2-39. CSNB autosomiques dominantes par absence de fonctionnement des bâtonnets.

Figure VII-2-40. CSNB de type II, liée à l’X. Trouble de la transmission synaptique vers les voies ON et OFF des cônes et la voie ON des bâtonnets.

Figure VII-2-41. CSNB de type I, autosomique récessive. Dysfonctionnement des récepteurs au glutamate des cellules bipolaires ON de bâtonnets et de cônes.

Figure VII-2-42. CSNB de type I, liée à l’X. Dysfonctionnement des voies ON des cônes et des bâtonnets.

Figure VII-2-43. Classification des CSNB selon leur mode de transmission et de fonctionnement des voies des bâtonnets et des cônes (d’après (Michaelides M & Moore AT, 2006)).

Figure VII-2-44. Résumé des caractéristiques cliniques des CSNB (d’après (Michaelides M & Moore AT, 2006) et (Miyake, 2006b).

Figure VII-2-45. Schéma de la zone synaptique d’un cône et d’un bâtonnet avec ses canaux calcium CACNA1F (CA : calcium, CN : channel, A1F : alpha1F).

Figure VII-2-46. CSNB incomplète ou de type II. Les résultats de l’ERG flash sont le reflet du dysfonctionnement des voies ON des bâtonnets et des cônes et de la voie OFF des cônes. L’EOG est normal.

Figure VII-2-47. CSNB incomplète ou de type II. Aspect du fond d’œil normal. L’OCT, normal, élimine un possible rétinoschisis dont les résultats électrophysiologiques sont similaires à ceux de la CSNB.

Figure VII-2-48. CSNB complète ou de type I. Les résultats de l’ERG flash sont le reflet de l’absence de fonctionnement des voies ON des bâtonnets et des cônes. L’EOG est normal.

Figure VII-2-49. CSNB complète ou de type I. L’ERG ON-OFF (système photopique) confirme l’absence de fonctionnement de la voie ON (onde-b-ON=0) et le fonctionnement normal de la voie OFF (ondes d1 et d2 normales).

Figure VII-2-50. CSNB complète ou de type I. La vision des couleurs, test 15 HUE désaturé de Lanthony, montre des axes de confusion de type bleu-jaune attestant un dysfonctionnement du système des cônes S, par atteinte de leur voie ON.

Figure VII-2-51. CSNB complète ou de type I. Aspect du fond d’œil compatible avec la myopie. L’OCT normal élimine un possible rétinoschisis dont les résultats électrophysiologiques sont semblables à ceux de la CSNB.

Figure VII-2-52. Photos couleurs des fonds d’yeux droit et gauche montrant une zone maculaire normale et des taches ponctuées situées essentiellement en périphérie, évocatrices d’un fundus albipunctatus.

Figure VII-2-53. Fundus albipunctatus. Photo du pôle postérieur et de la périphérie de l’œil gauche.

Figure VII-2-54. Fundus albipunctatus. Photos en autofluorescence des fonds d’yeux mettant en évidence les taches ponctuées fluorescentes en périphérie.

Figure VII-2-55. Fundus albipunctatus. ERG réponses scotopique et mixte (rod-& mixed-responses) enregistrées après 20 mn puis 15 h d’adaptation à l’obscurité. EOG enregistré dans les conditions standards.

Figure VII-2-56. Fundus albipunctatus. ERG photopique standard. Il reste inchangé que la durée préalable d'daptation à l'obscurité ait été de 20 mn ou 15 h.

Figure VII-2-57. Cycle d’activation-désactivation de la rhodopsine (reprise de la figure III-2-8) avec les niveaux possibles de dysfonctionnement à l’origine d’une héméralopie d’Oguchi : anomalies de la rhodopsine kinase ou de l’arrestine.

Figure VII-2-58. Maladie d’Oguchi. Variation interindividuelle des fonds d’yeux chez six sujets adaptés à la lumière (photos Pr. Yozo Miyake).

Figure VII-2-59. Maladie d’Oguchi. Aspect bronze doré du fond d’œil dans la situation standard (en haut) et son aspect redevenu normal après une adaptation de longue durée à l’obscurité (photos Pr. Yozo Miyake).

Figure VII-2-60. Dystrophie maculaire juvénile de Best. E. 4, 5 ans. L’ERG flash normal et L’EOG plat -absence de genèse du Light Peak- associé à l’aspect du fond d’œil sont pathognomoniques.

Figure VII-2-61. Dystrophie maculaire juvénile de Best. E. 4,5 ans. Les PEV flash sont discernables, mais de morphologie simplifiée compte tenu de l’âge. Les PEV damier cases 60’ sont discernables à droite mais non à gauche, précisant que le fonctionnement maculaire est meilleur à droite qu’à gauche.

Figure VII-2-62. Maculopathie et épithéliopathie. S. 6 ans. Fonds d’yeux photos couleur. L’autofluorescence due à la lipofuscine montre sa présence bien au-delà des arcs vasculaires.

Figure VII-2-63. ERG flash et EOG plat de S. 6 ans, suggèrent un dysfonctionnement de l’épithélium pigmentaire.

Figure VII-2-64. Les tests maculaires de S. 6 ans, objectivent un dysfonctionnement maculaire bilatéral important.

Figure VII-2-65. L’OCT de S. 6 ans, n’est pas typique d’une dystrophie maculaire juvénile de Best.

Figure VII-2-66. Parents de S. 6 ans. Clichés normaux des fonds d’yeux en autofluorescence.

Figure VII-2-67. OCT normaux des parents de S..

Figure VII-2-68. Parents de S.. EOG plat pour chacun. Ce résultat suggère que l’atteinte de S. est une dystrophie maculaire juvénile de Best de transmission autosomique dominante.

Figure VII-2-69. Suspicion de maladie de Stargardt. ERG flash montre un dysfonctionnement portant principalement sur le système photopique. La dynamique de l’EOG est discrètement diminuée.

Figure VII-2-70. Suspicion de maladie de Stargardt. L’ERG multifocal montre un trouble de fonctionnement des 30 degrés centraux avec conservation du fonctionnement au-delà.

Figure VII-2-71. Suspicion de maladie de Stargardt. Le P-ERG et les PEV damier ne sont pas discernables, les PEV flash le sont. Le dysfonctionnement maculaire est bilatéral et important.

Figure VII-2-72. L’OCT selon les directions horizontales et verticales de la zone centrale (diamètre de 5mm) et de la région maculaire (diamètre 8 mm), montre un amincissement de l’épithélium pigmentaire.

Figure VII-2-73. Rod-cone dystrophy. ERG flash: diminution d’amplitudes des réponses des deux systèmes : le dysfonctionnement rétinien est mixte.

Figure VII-2-74. Rod-cone dystrophy. ERG multifocal n’est pas interprétable compte tenu du bruit de fond élevé.

Figure VII-2-75. Rod-cone dystrophy. L’onde P50 du P-ERG n’est pas discernable avec conservation de l’onde N95, en faveur d’un dysfonctionnement maculaire ; les PEV damier, discernables pour les cases 30’ et surtout 15’ reflètent la conservation du fonctionnement fovéolaire.

Figure VII-2-76. Dystrophie des cônes dans le cadre d’une atteinte familiale. Les réponses du système scotopique sont conservées avec diminution d’amplitudes de celles du système photopique.

Figure VII-2-77. Dystrophie des cônes dans le cadre d’une atteinte familiale. Les réponses des tests qui dépendent du signal issu des cônes -P-ERG, PEV flash et damier- ne sont pas discernables, confirmant ainsi le dysfonctionnement des cônes en zone maculaire.

Figure VII-2-78. Dystrophie des cônes dans le cadre d’une atteinte familiale. L’ERG flash du frère plus âgé de deux ans, montre des réponses conservées pour le système scotopique et non discernables pour le système photopique, reflet de leur dysfonctionnement avancé.

Figure VII-2-79. Régulation des canaux CACNA1F par la rétinoschisine RSK.

Figure VII-2-80. Amblyopie bilatérale à fond d’œil normal. F. 11 ans. L’ERG flash est en faveur d’un dysfonctionnement des couches internes de la rétine : rétinoschisis ou CSNB.

Figure VII-2-81. L’OCT de F. 11 ans montre un rétinoschisis maculaire bilatéral. C’est le complément indispensable de l’ERG lorsqu’il y a suspicion de dysfonctionnement des couches internes de la rétine.

Figure VII-2-82. CSNB de type II : schéma de la régulation du taux de glutamate vers les cellules bipolaires ON et OFF.

Figure VII-2-83. Rétinoschisis : schéma de la régulation du taux de glutamate vers les cellules bipolaires ON et OFF.

Figure VII-2-84. Suspicion de neuropathie optique de Leber. Champ visuel Goldmann.

Figure VII-2-85. Suspicion de neuropathie optique de Leber. Périmétrie automatisée de Humprey. Champ visuel 30-2.

Figure VII-2-86. Suspicion de neuropathie optique de Leber. ERG Flash. L’absence d’OP2 et OP3 suggère un dysfonctionnement de la couche plexiforme interne en zone maculaire.

Figure VII-2-87. Suspicion de neuropathie optique de Leber. P-ERG : l’absence d’onde N 95 et des PEV damier non discernable sont en faveur d’un dysfonctionnement des voies maculaires prenant naissance au niveau des corps des cellules ganglionnaires.

Figure VII-2-88. Enfant secoué. ERG flash discernable d’amplitude inférieure pour l’oeil droit par rapport au gauche.

Figure VII-2-89. Enfant secoué. A droite, le P-ERG est non discernable avec pour conséquence des PEV flash et damier non discernables. A gauche, l’onde N 95 du P-ERG n’est pas discernable, les PEV flash le sont, mais non les PEV damier.

Figure VII-2-90. Pathologie anorganique. C. 17 ans. L’ERG multifocal est normal, ce qui est impossible pour une acuité visuelle alléguée inférieure à 1/10ième.

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